SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK KTP :

Alamat :

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar pembayaran Biaya Pengembalian Tiket

Pesawat pada Penundaan Pembekalan NSI Angkatan 1- 4 yang berasal dari
pembekalan Bapelkes Semarang sudah dihitung dengan benar.

2. Harga Tiket Rp. …………………, harga refund tiket Rp………….., Selisih (harga
tiket – harga refund) Rp……………. telah dibayarkan dan diterima sebagai
penggantian tiket pesawat.

3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas

pembayaran penggantian biaya tiket pesawat, kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke rekening kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya.

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

(…………………………….)