Assalamualaikum dari IGD RSI Darus Syifa Benowo Surabaya dokter ijin konsul px baru dokter

An annasya/10 bulan/ bpjs / 8 kg

Keluhan : demam

RPS : pasien datang ke IGD RSIDS dengan keluhan demam naik dan turun sejak 3 hari yll dan
memberat sejak 3 jam smrs. diare sejak hari ini sehari 1x cair dan berampas.ibu pasien
mengatakan anak nya hbs vaksin DPT 3 setalh vaksin langsung demam, batuk grok2+

RPD : belum pernah seperti ini sebelumnya

RPO obat minum sanmol drop 0.6 cc tapi demam nya tidak turun

KU : lemah

GCS 456

N 87 x/menit

RR 20 x/ menit

Suhu 40,0 C

SpO2 98% spontan

K/L : a/i/c/d : -/-/-/- mata cowong+,faring hyperemia+

Thorax : cor : s1 s2 Tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : ves +/+, Wh -/-, rh-/-

Abd : supel, BU + normal, nyeri tekan epigastrium +

Ext : akral dingin kering merah, crt<2detik oedem tungkai -/-

Terapi sementara di IGD

inf D5 1/4 ns loading 300 cc/3 jam

pamol supp 125 mg

Lab thorax terlampir

Mohon advice selanjutnya dokter

Terima kasih

Assalamualaikum dari IGD RSI Darus Syifa Benowo Surabaya dokter ijin konsul px baru dokter

tn zulham /56 th/ bpjs

Keluhan : sesak

RPS : sesak sejak tadi pagi, batuk +, pilek-, panas 1 hari, mual-, muntah-, BAB dan BAk dbn

RPD : dm - ht - , belum vaksin covid -19, PPOK perawatan rutin ke poli paru tiap bulan (obat sudah
habis)

RPO : aminophillin, salbutamol , metilpredinsolon

KU : lemah

GCS 456

TD : 138/97

N 112 x/menit

RR 25 x/ menit

Suhu 39 C

SpO2 76% spontan post nebul Pulmicort + combivent --> Spo2 92 %

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax : cor : s1 s2 Tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : ves +/+, Wh +/+, rh+/+

Abd : supel, BU + normal, nyeri tekan epigastrium -

Ext : akral dingin kering merah, crt<2detik oedem tungkai -/-

Terapi sementara di IGD

nebul Pulmicort + combivent --> Spo2 92 %

o2 nk 3 lpm

Lab thorax terlampir

Mohon advice selanjutnya dokter

Terima kasih
Assalamualaikum dari IGD RSI Darus Syifa Benowo Surabaya dokter ijin konsul px baru dokter

Nn. adinda /23 th/ bpjs

Keluhan : panas

RPS : demam 9 hari naik turun disertai batuk pilek,mual dan muntah 3x mulai kemaren, BAK dbn,
pusing +, badan lemas-, tidak ada riwayat berpergian-

sudah vaksin covid -19

RPD : dm -, hT-,

KU : lemah

GCS 456
TD : 125/76

N 87 x/menit

RR 20 x/ menit

Suhu 38.3 C

SpO2 98% spontan

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax : cor : s1 s2 Tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : ves +/+, Wh -/-, rh-/-

Abd : supel, BU + normal, nyeri tekan epigastrium -

Ext : akral dingin kering merah, crt<2detik oedem tungkai -/-

Terapi sementara di IGD

Lab thorax terlampir

Mohon advice selanjutnya dokter

Terima kasih
Assalamualaikum dari IGD RSI Darus Syifa Benowo Surabaya dokter ijin konsul px baru dokter

Tn. Wonyoto /51 th/ bpjs

Keluhan : bicara pelo

RPS : bicara pelo sejak tadi, sempat tidak sadar jam 12.00, skrg px sudah sadar tapi masih pelo
, mual -, muntah-, kepala pusing +, bicara bingung mulai tadi pagi
RPD : DM -, HT +, 18 tahun yang lalu pernah operasi trepanasi di sutomo karena kecelakaan

KU : lemah
kesadaran : CM
GCS 456
TD : 166/100
N 102 x/menit
RR 20 x/ menit
Suhu 37.4 C
SpO2 98% spontan

K/L : a/i/c/d : -/-/-/- kaku kuduk -, disartria (+)

Thorax : cor : s1 s2 Tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Wh -/-, rh-/-
Abd : supel, BU + normal, nyeri tekan -
Ext : akral hangat kering merah, crt<2detik oedem tungkai -/-. Motorik sup 5/5 inf 5/5

Lab thorax, ekg terlampir

Mohon advice selanjutnya dokter

Terima kasih

Assalamualaikum dari IGD RSI Darus Syifa Benowo Surabaya dokter ijin konsul px baru dokter

Tn. Sumadi/51 th/ bpjs

Keluhan : bicara pelo

RPS : bicara pelo sejak tadi, sempat tidak sadar jam 12.00, skrg px sudah sadar tapi masih pelo
, mual -, muntah-, kepala pusing +, bicara bingung mulai tadi pagi
RPD : DM -, HT +, 18 tahun yang lalu pernah operasi trepanasi di sutomo karena kecelakaan

KU : lemah
kesadaran : CM
GCS 456
TD : 166/100
N 102 x/menit
RR 20 x/ menit
Suhu 37.4 C
SpO2 98% spontan

K/L : a/i/c/d : -/-/-/- kaku kuduk -, disartria (+)

Thorax : cor : s1 s2 Tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Wh -/-, rh-/-
Abd : supel, BU + normal, nyeri tekan -
Ext : akral hangat kering merah, crt<2detik oedem tungkai -/-. Motorik sup 5/5 inf 5/5

Lab thorax, ekg terlampir

Mohon advice selanjutnya dokter

Terima kasih

konsul dr chyntya Sp.PD

inf RD5 14 tpm

inj omeprazole 2x40 mg

inj ondansetron 3x8 mg

PO

braxidin tab no v 2x1 ac

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, SAYA :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN SUDAH SETUJU UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN

OPERASI DAN BERSEDIA UNTUK MEMBAYAR SEMUA BIAYA PENGOBATAN YANG
DILAKUKAN, TERHADAP :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

SAYA MEMAHAMI DAN MENYETUJUI BIAYA YANG DI UTARAKAN OLEH DOKTER

JAGA IGD : ± Rp. 15.000.000( BIAYA OPERASI) BELUM TERMASUK BIAYA OBAT, KAMAR
DAN TINDAKAN LAINNYA.

SURABAYA, 25-08-2022

Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2

................................ ..................................... ..................................

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, SAYA :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN SUDAH SETUJU UNTUK:

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

1. -bersedia menunggu di igd sampai semua proses selesai dan mendapat kamar
2. -bersedia mengikuti prosedur RS
3. -resiko terjadi perburukan kondisi karena proses penyakitnya baik selama
transport maupun perawatan

SURABAYA, 10-07-2022

Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, SAYA :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN SUDAH SETUJU UNTUK:

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

1. Keluarga sudah dijelaskan mengenai kondisi pasien dan proses perjalanan

penyakitnya, pasien dirujuk dalam kondisi TRANSPORTABLE dan pasien dpt
mengalami perburukan kondisi hingga meninggal dunia saat perjalanan ATAU dlm
proses menunggu di IGD.
2. Bersiap dirujuk ke RSUD dr. Soetomo untuk penatalaksanaan lebih lanjut sesuai
permintaan tim pelayanan medis, dan bersedia menunggu di IGD sampai batas
waktu yang tidak bisa ditentukan karena antrian pemeriksaan dan bersedia
menempati ruang yang tidak sesuai dengan kelas BPJS-nya (turun kelas) apabila
ruangan yang diinginkan masih penuh.
3. Pasien bersedia untuk diswab baik Antigen dan PCR apabila hasil positif maka
akan di rawat di ruang isolasi covid, sambil tetap mendapatkan perawatan di IGD
sesuai derajat keparahan / jenis penyakitnya.

Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2

KELUARGA SAKSI PETUGAS

 SURAT PERNYATAAN UNTUK PEMBIAYAAN UMUM

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, SAYA :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN SUDAH SETUJU UNTUK:

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

Dengan ini menyatakan :

a. Keluarga sudah dijelaskan mengenai kondisi pasien dan proses perjalanan penyakitnya,

pasien dirujuk dalam kondisi Transportable dan pasien dpt mengalami perburukan
kondisi hingga meninggal dunia saat perjalanan atau dlm proses menunggu di IGD.

b. Bersiap dirujuk ke RSUD dr. Soetomo untuk penatalaksanaan lebih lanjut sesuai
permintaan tim pelayanan medis, dan bersedia menunggu di IGD lama karena antrian
pemeriksaan.

c. Bila menggunakan pembiayaan UMUM selama perawatan / butuh tindakan operasi,

pasien tidak bisa mengajukan JKS / SKM / SKTM (LaKa tunggal; intoksikasi; korban
penganiayaan; dll) keluarga harus melaporkan terlebih dahulu ke pihak yang berwajib,
agar jaminan perawatan bisa diproses berdasarkan bukti laporan dari Kepolisian.

d. Pasien bersedia untuk diswab baik antigen dan PCR, sambil tetap mendapatkan
perawatan di IGD sesuai derajat keparahan / jenis penyakitnya.

e. Untuk antrian operasi tidak dapat dipastikan, KIE keluarga kalau kemungkinan tidak
langsung operasi

YANG MENYATAKAN SAKSI PETUGAS