SURAT PERNYATAAN

NAMA :

ALAMAT :

KELUARGA DARI :

Dengan ini menyatakan

a. keluarga sudah dijelaskan mengenai kondisi pasien, pasien dapat terjadi perburukan saat

dirujuk maupun di IGD

b. Pasien bersedia untuk diswab baik Antigen dan PCR apabila hasil positif maka akan di

rawat di ruang isolasi covid, sambil tetap mendapatkan perawatan di IGD sesuai derajat

keparahan / jenis penyakitnya.

c. Saat ini ruang Resusitasi sedang penuh sehingga tidak bisa dilakukan stabilisasi di ruang

intensif. Tindakan PPCI dan TPM pun kemungkinan tidak bisa dilakukan saat ini.

d. Pasien beresiko tinggi terjadi perburukan hingga resiko DOA (meninggal saat dijalan

maupun saat sampai di IGD) perujuk telah mengedukasi hal tersebut kepada keluarga dan

keluarga setuju dengan segala resiko yang akan terjadi pada diri pasien

yang menyatakan

............................... .........................................