Surat pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Keluarga, suami/istri/ kaka/ anak / orang tua pdari pasien ber :

Nama :

TTL :

No RM :

Alamat :

Bersedia di rujuk untuk ibu dan baby serta di rawat ruang intensif (jika diperlukan) di RS Hermina
Tangerang

2. Pasien dan keluarga bersedia mematuhi segala peraturan yg ada di RS Hermina Tangerang

3. Bersedia di lakukan screening ulang jika di butuhkan

4. Bersedia di lakukan tindakan operasi SC di RS Hermina Tangerang

5. Bersedia di rawat dengan segala fasilitas yang tersedia di RS Hermina Tangerang

6. Bersedia mengikuti segala anjuran yang di sarankan oleh dokter spesialis di RS Hermina Tangerang

7. Bersedia dilakukan tindakan RJP/Intubasi untuk ibu/baby di RS Hermina Tangerang jika mengalami
perburukan baik sebelum SC, saat tindakan SC ataupun sesudah tindakan SC

8. RS Hermina Tangerang selalu mengharapakn dan berusaha semaksimal mungkin untuk kesembuhan
pasien, tetapi tidak menutup kemungkinan selama masa perawatan pasien dapat mengalami
perburukan sampai dengan kekematian

9. Tidak ada jam kunjung pasien, penunggu pasien 1 org wajib swab antigen dengan hasil negatif di RS
Hermina Tangerang
KOM STERIL KAMAR BERSALIN RSUD PAKUHAJI

TANGGAL 11 JULI 2022