Lampiran

Peraturan Kepala RS Sri Pamela Torgamba

Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Nomor : STKRS/PER/145/IX/2021

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

1. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) dari 4 (empat)

identitas,yaitu nama, tanggal lahir, nomor rekam medis dan NIK, tidak boleh menggunakan
nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai regulasi rumah sakit.
2. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostic dan terapetik.
3. Pasien di identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan specimen dan
pemberian diet.
4. Pasien di identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravenous,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi diagnostic dan identifikasi terhadap pasien koma.
5. Identifikasi pada bayi baru lahir menggunakan identitas nama ibu, tanggal lahir, berat badan,
lingkar kepala, panjang badan dan jenis kelamin serta nomor rekam medis ibu.
6. Identitas nama pasien dikategorikan sebagai berikut :
a. Pasien Dewasa ≥ 18tahun
Pada gelang identitas pasien dewasa, nama pasien harus di tulis lengkap sesuai dengan KTP/ SIM/
Passport
1. Gelang warna merah muda : untuk pasien jenis kelamin perempuan
2. Gelang warna biru : untuk pasien jenis kelamin laki-laki
Adapun pengkategorian stiker tambahan adalah sebagai berikut :
1. Stiker warna merah : Untuk pasien dengan alergi obat
2. Stiker warna kuning : Untuk pasien dengan risiko atuh
3. Stiker warna ungu : Untuk pasien menolak tindakan resusitasi
(Do Not Resusitasi / DNR).
b. Seluruh data identitas pasien yang berobat ke RS Sri Pamela Torgamba di dokumentasikan
pada berkas rekam medis pasien.
c. Setiap pasien yang dating tanpa identitas ke Rumah Sakit di identifikasi dengan memberikan
identitas Tn. Y1, Y2, Y3 dst atau Ny. X1, X2, X3 dst.

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKSI YANG EFEKTIF

1. Komunikasi secara verbal antar PPA dan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik, dan hasil
diagnostik kritis perintah lisan via telepon menggunakan metode SBAR (Situation, Background,
Assesment, Recommendation
2. Penerima perintah menulis isi perintah dengan jelas, lengkap dan dapat dibaca pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
3. Memberi stempel TBaK (TULIS, BACA KEMBALI, KONFIRMASI). Pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
4. Penerima perintah akan membacakan ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat
High Alert dan NORUM (Nama Obat, Rupa, Ucapan Mirip)/LASA (Look Alike Sound Alike), maka
nama obat High Alert dan NORUM/LASA harus dieja satu persatu hurufnya sesuai dengan
Phonetic Alphabeth.
5. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik ditulis lengkap, dibaca ulang dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan.
6. Rumah Sakit menetapkan besaran Nilai Kritis hasil pemeriksaan Diagnostik dan hasil diagnostik
kritis.
7. Nilai kritis adalah nilai hasil laboratorium yang segera memerlukan intervensidokter.
8. Semua bagian di pelayanan kesehatan yang menghasilkan hasil test yang kritikal akan
menyampaikan kepada dokter/bagian yang memberi intruksi dengan mekanisme sebagai berikut :
 15 menit pertama dilaporkan ke DPJP bila DPJP tidak ada
 di ulangi 15 menit kemudian bila DPJP juga tidak ada
 hubungi dokter IGD atau dokter penanggungjawab Pasien bila pasien di rawat di ruang
inap.
9. Petugas yang menerima hasil test kritikal akan mencatat hasil tersebut kedalam catatan medik
10. Petugas dibagian yang melaporkan hasil yang kritikal pertelepon akan mencatat kedalam buku
untuk hasil test yang kritikal kepada siapa dan kapan petugas melaporkan hasil tersebut.Untuk itu
pada saat menelepon petugas mencatat jam dan tanggal.
11. Semua hasil test yang yang dilaporkan pertelepon akan di catat sebagai hasil test yang Kritikal
12. Semua hasil kritikal di komunikasi secara lisan pada saat serah terima pasien (hand over ) dan
dicatat dilembaran catatan dengan menggunakan metode SBAR (Situation, Background,
Assesment, Recomendation).
13. Pada saat dilakukan serah terima pasien (hand over) petugas melibatkan pasien.
14. Pemindahan pasien antar ruangan baik itu untuk dilakukan tindakan atau pindah rawatan harus
dilakukan serah terima dan dicatat diform serah terima pasien

SASARAN 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT YANG HARUS DI WASPADAI

1. Pengelolaan obat yang perlu diwaspadai merupakan suatu rangkaian kegiatan/ proses yang
menyangkut aspek manajemen obat yang perlu diwaspadai mulai dari bagian farmasi
(perencanaan/ seleksi, pengadaan, pendistribusian, penyimpanan obat) sampai ke bagian
pelayanan pasien (penerimaan obat dan penggunaan obat kepada pasien) yang dilakukan secara
efektif dan efisien dalam upaya mencapai tujuan pelayanan kesehatan yang baik.
2. Untuk mengembangkan prosedur yang memuat proses identifkasi, lokasi, pemberi label, dan
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai, Instalasi farmasi membuat daftar
obatsebagaiberikut :
a. Obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication)
b. Obat NORUM (Nama obat, Rupa, dan Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike)
3. Seluruh instalasi Farmasi, Ruang Rawat Inap, Poliklinik memiliki daftar obat High Alertdan Obat
NORUM / LASA .
4. Obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) dan NORUM/ LASA perlu diketahui oleh
setiap petugas (dokter, perawat, farmasi) yang terkait dengan obat agar kejadian yang tidak
diinginkan akibat medication error dapat dicegah.
5. Instalasi farmasi bertanggung jawab menetapkan cara pemberian label yang jelas pada obat-obat
yang perlu diwaspadai (High Alert Medications) dan Obat NORUM / LASA . Pelabelan ini
dilakukan dengan memberi label nama obat berdasarkan klasifikasi obat-obat high alert dan
NORUM/LASA serta obat-obat multiple strength pada wadah penyimpanan sediaan (lemari
bersekat) di farmasi, dan troli emergency di Instalasi perawatan pasien. Pelabelan meliputi
klasifikasi obat-obat High Alert dan NORUM/LASA termasuk multiple strength, serta keterangan
“potential error (berpotensi eror) lakukan double check (pengecekan dilakukan dengan dua orang
petugas untuk kebenaran obat tersebut ) ”.
6. Instalasi farmasi bertanggung jawab atas penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai (High
Alert Medications) di area penempatan obat tersebut.
7. Obat-obat High Alert diberikan oleh perawat yang bertanggung jawab harus sesuai dengan
Standar Prosedur Operasional yang ditetapkan rumah sakit.
8. Sebelum perawat memberikan obat High Alert lakukan double check untuk memastikan tidak ada
kesalahan pasien dan kesalahan dosis.
9. Penyimpanan cairan elektrolit konsentrat di Instalasi Farmasi.
10. Rumah Sakit membuat daftar obat-obat yang perlu di waspadi berdasarkan spesifikasi.
11. Obat-obat yang perlu diwaspadai di beri pelebelan termasuk obat LASA/NORUM dan High Alert.
12. Rumah sakit melakukan rujukan kefasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap dan yang
bekerja sama untuk melakukan koreksi terhadap pasien hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
13. Rumah sakit melakukan koreksi terhadap pasien hipoglikemia.

SASARAN 4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR

YANG BENAR DAN PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

1. Identifikasi pelayanan bedah adalah suatu cara mengidentifikasi pasien yang akan dibedah agar
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
2. Penandaan lokasi pembedahan dilakukan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien sebelum
pasien masuk ke Ruang Operasi atau Poliklinik, kecuali dalam keadaan darurat, penandaan
dilakukan di ruang persiapan pasien sebelum operasi dilakukan.
3. Penandaan menggunakan spidol permanen yang sudah ditetapkan RS Sri Pamela Torgamba
berupa tanda “ / ” pada lokasi operasi.
4. Penandaan lokasi operasi hanya dilakukan pada bagian tubuh yang memiliki 2 sisi seperti daerah
struktur multipel, jari tangan, jari kaki, lesi atau tulang belakang .
5. Pasien/keluarga mendapatkan informasi dari DPJP dan mengisi persetujuan untuk tindakan operasi
yang akan dilakukan dan mendatangani form informed consent.
6. Petugas kamar bedah memberi checklist pada form persiapan serah terima pasien operasi dengan
petugas ruangan.
7. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dilakukan verifikasi Pra operasi
mengenai ketepatan lokasi , prosedur dan pasien oleh tim kamar bedah.
8. Untuk keselamatan pasien operasi dilakukan pengisian form surgical checklist keselamatan bedah.
9. Form Sugical check list terdiri dari :
a. Sebelum induksi anestesi (sign in)
b. Sebelum incici pembedahan (time Out)
c. Sebelum penutupan luka (sign Out)
10. Rumah Sakit juga menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat lokasi, Tepat Prosedur dan
Tepat Pasien jika operasi dilakukan diluar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi.

SASARAN 5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas cuci tangan yaitu handwash di setiap wastafel di rumah sakit
dan disertai poster prosedur kebersihan tangan menggunakan sabun dan poster five moments (lima
waktu mencuci tangan).
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas hand rub dipasang di dinding dalam kamar pasien/ koridor
rumah sakit disertai poster prosedur kebersihan tangan menggunakan hand rub dan poster five
moments (waktu mencuci tangan).
3. Semua orang yang berada di lingkungan Rumah Sakit diwajibkan mengetahui teknik mencuci
tangan yang benar sesuai prosedur kebersihan tangan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
4. Untuk mengurangi secara berkelanjutan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan maka setiap
petugas kesehatan di Rumah Sakit diwajibkan mencuci tangan sesuai dengan five moments yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien,
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik,
3. Setelah terpapar dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
5. Setiap petugas kesehatan di Sumah Sakit diwajibkan tidak menggunakan perhiasan.
6. Petugas kesehatan diwajibkan memiliki kuku yang pendek, tidak menggunakan pewarna kuku,
dan tidak menggunakan kuku buatan/palsu.
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO PASIEN AKIBAT TERJATUH

1. Setiap pasien yang mendapat pelayanan harus dilakukan identifikasi ada tidaknya risiko jatuh
2. Setiap pasien yang masuk dari IGD atau Poliklink harus dilakukan asesmen awal risiko jatuh
dengan menggunakan Skala Penilaian Risiko Jatuh Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak,
Morse untuk pasien dewasa, Sydney untuk pasien geriatri/lansia. Sedangkan pengkajian risiko
jatuh di poliklinikmenggunakan Skala Penilaian Risiko Jatuh Get Up and Go.
3. Asesmen ulang dilakukan setiap saat transfer ke Instalasi lain, adanya perubahan kondisi pasien,
gangguan fungsional pasien, lokasi atau situasi lingkungan, riwayat jatuh, pengaruh obat-obatan
dan pengaruh alkohol.
4. Untuk pasien rawat inap yang berisiko jatuh tinggi diberi stiker tambahan warna kuning“FALL
RISK” di gelang identitas pasien dan segitiga risiko jatuh di tempat tidur pasien.
5. Rumah Sakit mendukung fasilitas untuk mencegah pasien jatuh.
6. Jika ada pasien jatuh di lingkungan RS Sri Pamela Torgamba, segera buat laporan insiden ke Sub
Komite Keselamatan Pasien (Maksimal 2x24 jam)

Ditetapkan Di : Torgamba
Pada Tanggal : 02 September 2021
KEPALA RS SRI PAMELA TORGAMBA

dr. Marlinawati

Tembusan :
Arsip