PERSENTASI KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE III

DISUSUN OLEH : Anthony Marthin 1102008038

PEMBIMBING : dr.Tuty Rahayu, sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO PERIODE 26 NOVEMBER 2012 2 FEBRUARI 2013

Identitas Pasien Nama Tempat/Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Agama Alamat

Suku Bangsa Tanggal Masuk No. RM

: An. RFS : Jakarta, 22 September 2010 : 3 tahun : Laki-laki : Islam : Jl. T. Merdeka RT 10/RW 04 No.27 Kelurahan Rambutan, Kecamatan Ciracas. Jakarta Timur : Jawa : 4 Januari 2013 Pukul : 17.21 WIB : 2013-454630

 Identitas Orang Tua

Nama

: Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan :

Ayah Tn. S 43 tahun Islam SMA Wiraswasta

Ibu Ny. T 32 tahun Islam SMP Ibu rumah tangga

(dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 28 november 2012) 1.Keluhan utama : Demam tinggi sejak 4 hari sebelum masuk RS 2.Keluhan tambahan: bintik bintik merah Flu disertai batuk dengan dahak mimisan diare pada hari pertama mual dan mutah pada hari ke 2 nafsu makan menurun

Pasien datang dengan : keluhan sudah demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit mengeluh demam tinggi dan hanya turun jika diberi obat penurun panas, keadaan pasien seperti orang mengigau. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat dan hanya mendapatkan obat penurun panas dari klinik. keadaan pasien di IGD delirium dengan tanda tanda vital KU : tampak sakit berat, kes : delirium, TD : 90/70, HR : 150x/mnt dan RR : 48x/mnt.

 Ditemukan akral dingin pada ekstremitas pasien

dengan hasil lab pada tgl 4/1/2013 yaitu 14.6/42/9930/37000. Terdapat diare pada hari pertama dan pasien mual disertai muntah pada hari kedua. Sulit makan, tidak ada makanan yang dikonsumsi pasien, hanya minum sedikit. Pasien sempat mengalami mimisan pada saat demam dengan disertai juga bintik bintik merah pada tubuh pasien dan pasien mengalami batuk yang disertai dengan lendir.

Riwayat penyakit dahulu Tidak ada keluhan seperti ini sebelumnya Pada usia 6 bulan pernah d rawat karena diare

Riwayat keluarga
Tidak ada yang menderita seperti pasien.

Kunjungan Antenatal

rutin, mengikuti anjuran bidan dan dokter

yang memeriksa

Penyakit yang diderita

Tidak ada

selama hamil
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan Selama hamil ibu tidak pernah meminum obat warung dan jamu-jamuan, ibu hanya meminum tablet besi yang didapat dari puskesmas setempat.

Tempar kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi

Klinik bersalin Bidan spontan Cukup bulan (36 minggu) Berat lahir Panjang badan Lingkar kepala : 3,9kg : 53 : -

Langsung menangis : ya Nilai apgar Kelainan bawaan : 9/10 : tidak ada

 Pertumbuhan gigi pertama : tidak ingat Gangguan perkembangan mental : tidak ada

Psikomotor

Tengkurap : 7 bulan (6-9 bulan) Duduk : 8 bulan (6-9 bulan) Berdiri : 11 bulan (9-12 bulan) Berjalan : 15 bulan (12-18 bulan) Berbicara : 16 bulan (12-18 bulan) Kesan : riwayat perkembangan baik sesuai dengan usianya

 Pada saat lahir sampai usia 2 tahun anak mendapatkan

ASI. Setelah itu dilanjutkan dengan susu formula pada usia 3-5 tahun. Ibu memberikan nasi tim saat anak berusia 3 tahun. Anak sudah mengikuti menu makanan keluarga saat berusia 5 tahun.

vaksin Hepatitis B DPT / DT Polio BCG Campak lahir 2 bulan 2 bulan 2 bulan Tidak dilakukan

umur 1 bulan 4 bulan 4 bulan 6 bulan 6 bulan 6 bulan

 Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama 4 orang anggota keluarga lainnya. Pasien, ibu, ayah, 1 orang adik. Penghasilan dari hasil pekerjaan ayah menetap. Hasil penghasilan kira-kira mencapai 1.500.000/bulan
Lingkungan

Pasien berada di rumah pemberian dari orang tuanya dengan ventilasi yang baik dan terdiri dari 7 kamar tidur dengan 4 kamar tidak dipakai. Linkungan tempat tinggal pasien sering banjri dan disekitar rumah banyak barang barang bekas yang tidak terpakai dari sampah tetangga. Sedangkan untuk di rumah pasien sendiri bersih. Sumber air berasal dari air tanah.

 Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi

: Suhu : Pernapasan : Gizi : Kesadaran : Keadaan umum: Berat badan :

83x/menit 36.5 derajat celcius 24x/menit cukup compos mentis tampak sakit sedang 15kg

BB = 15 kg TB = 105 cm LK = 47 cm ( normal di area hijau ) BB/U = normal digaris 0 TB/U = normal digaris 0 BB/TB = normal digaris 0

Kesan gizi : baik

KULIT Warna : Sawo matang (kuning kecoklatan) Suhu raba : hangat Keringat : Simetris kanan kiri Turgor : baik Ikterus : Tidak ada Petechie : ada

KEPALA Bentuk Posisi Penonjolan MATA Konjungtiva anemis Sklera ikterik

: normochepal : simetris : tidak ada

: ada : tidak ada

 THT : Telinga

: Liang telinga lapang kanan & kiri Sekret (serumen) : -/Hiperemis (tanda peradangan) : -/Tonsil : T1-T1 hiperemis Hidung : Bentuk normal Tidak ada deviasi septum nasi Sekret +/+ Hiperemis +/+ Pharing : hiperemis Mulut : Uvula tidak deviasi Lidah tidak deviasi ke kiri, permukaan permukaan

LEHER Pembesaran KGB Kelenjar tiroid

: tidak ada : tidak membesar

PARU PARU Inspeksi

Palpasi

Perkusi Auskultasi

: Statis : simetris Dinamis : simetris : fremitus taktil simetris kanan dan kiri,fremitus vokal simetris kanan dan kiri : kanan : sonor kiri : sonor : ronki (+/+), wheziing (-/-)

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

ictus cordis tidak terlihat ictus cordis teraba redup gallop (-) mur-mur (-)

ABDOMEN
Inspeksi

dinding perut tampak rata

Auskultasi

bising usus + normal

Perkusi

Nyeri ketok (-)

Palpasi

Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, nyeri lepas (+), hepar teraba 2 cm dari arcus costae, lien tidak teraba

 Ekstremitas : Akral hangat

+ +

+ +

Oedema - - Tonus otot : tonus normal pada tangan dan kaki kanan kiri Kekuatan otot 5 5 5 5 Aspek Kejiwaan : Tingkah laku Proses berfikir : Baik : Cukup

Atensi (Perhatian): Cukup

LABORATORIUM

Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

9,1

g/dl

Dewasa 11.7 15.5, anak 1hari 1bulan 12.7 18.7, 8bulan 5 tahun 10.8 12.8

Hematokrit

26

Dewasa 32 47, anak 1 hari 1bulan

42 62, 8bulan 5 tahun 35 - 43

Leukosit 4870 ul Dewasa 3600 11.000, anak 1hari 1 bulan 5000 19.500, 8bulan 5 tahun 5500 15.500 Trombosit 38.000 ul Dewasa 150.000 440.000, anak 1-5 tahun 229.000-553.000

 Pasien datang dengan diantar kedua orang tuanya ke IGD RSUD Pasar

Rebo dengan keluhan sudah demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh demam tinggi dan hanya turun jika diberi obat penurun panas, keadaan pasien seperti orang mengigau. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat dan hanya mendapatkan obat penurun panas dari klinik. Saat dibawa ke IGD keadaan pasien delirium dengan tanda tanda vital KU : tampak sakit berat, kes : delirium, TD : 90/70, HR : 150x/mnt dan RR : 48x/mnt.Ditemukan akral dingin pada ekstremitas pasien dengan hasil lab pada tgl 4/1/2013 yaitu 14.6/42/9930/37000. Terdapat diare pada hari pertama dan pasien mual disertai muntah pada hari kedua. Selain itu pasien juga sulit untuk makan, tidak ada makanan yang dikonsumsi pasien, hanya minum sedikit. Pasien sempat mengalami mimisan pada saat demam dengan disertai juga bintik bintik merah pada tubuh pasien dan pasien mengalami batuk yang disertai dengan lendir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tonsil hiperemis T1 T1, faring hiperemis, pada askuktasi paru terdengar ronki +/+, palpasi abdomen teraba hepar 6cm.

DIAGNOSIS Demam berdarah dengue grade III

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS Demam tifoid Infeksi saluran kemih

Rencana Penatalaksanaan RF 1000cc/hari Inj . cefotaxim 2 x 750mg Lasix extra 15mg Observasi tanda tanda vital setiap 30 jam Koreksi ada tanda tanda syok atau tidak

PROGNOSIS Ad vitam : Dubia Ad functionam : Dubia Ad sanationam : Dubia

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.

 Virus

dengue merupakan arthropod borne virus (arboviruses) family Flaviviridae yang ditransmisikan oleh vector nyamuk Aedes aegepty betina. Virus ini memiliki 4 serotipe, DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN4 yang akan mengaktivasi antibody seumur hidup terhadap serotipe yangmenginfeksi, sehingga penderita tidak akan terjangkit DBD dari serotipe yang sama. Serotipe yang dominan di Indonesia adalah DEN-3 dan berhubungan dengan kasus-kasus DBD berat.3

Virus Dengue dapat ditularkan oleh: 1. Nyamuk Aedes aegypti 2. Nyamuk Aedes albopictus

 1. Antropofilik dan menggigit berulang (multiple biters)

yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat dan mempermudah pemindahan virus 2. Aktivitas menggigit pagi sampai dengan petang dengan puncak aktivitas 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 3. Kemampuan terbang nyamuk betina 40-100 meter. Namun karena angin atau terbawa kendaraan, nyamuk ini bisa berpindah lebih jauh 4. Kebiasaan istirahat serta menggigit dalam rumah (indoor). Tempat hinggap dalam rumah adalah barangbarang bergantungan seperti baju, gorden, kabel, peci dan lain-lain. 5. Nyamuk ini lebih senang warna gelap daripada terang

 Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk

Aedes Aegypti atau Aedes Albopictus. Organ sasaran dari virus adalah organ RES meliputi sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang serta paruparu. Dalam peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer. Virus DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut. Infeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genomnya masuk ke dalam sel dengan bantuan organel-organel sel, genom virus membentuk komponen-komponennya, baik komponen perantara maupun komponen struktural virus. Setelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel. Proses perkembangan biakan virus DEN terjadi di sitoplasma sel.

 Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral

maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect).

 Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di

dalam darah sekitar demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah 60-90 hari Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua. infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG dan IgM yang cepat.

Volume Plasma Patofisiologi mengenai volume plasma yang membedakan DD dan DBD, berupa peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, penurunan volume plasma, sehingga terjadi hipotensi dan trombositopenia yang mempengaruhi kecenderungan pasien menderita penyakit pendarahan. Perembesan plasma keluar dari vaskuler terjadi selama masa demam dan puncaknya pada saat syok.

Trombositopenia Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan sangat menurun pada masa syok. Angka trombosit akan naik pada masa konvalesens dan mencapai nilai normal 710 hari setelah demam dimulai. Trombositopenia mengakibatkan naiknya megakariosit muda di sumsum tulang dan memendeknya masa hidup trombosit akibat peningkatan destruksi trombosit. Faktor yang menyebabkan detruksi trombosit adalah virus dengue, komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel, aktivasi sistem pembekuan darah secara bersamaan maupun terpisah.

Respon Leukosit Terjadi peningkatan limfosit sejak demam hari ketiga samapai hari ke-8, disebut transformed lymphocyte. LPB (limfosit plasma biru) merupakan campuran antara limfosit B dan limfosit T. definisinya adalah limfosit dengan sitoplasma biru tua, ukurannya lebih bear atau sama dengan limfosit besar, sitoplasma beras dengan vakuolisasi halus dengan perinuklear jernih. Inti terletak pada salah satu tepi sel berbentuk bu;at oval atau berbentuk ginjal.

Sistem koagulasi dan fibrinolisis

Pada DBD stadium akut telah terjadi proses koagulasi dan

fibrinolisis Diseminated intravaskular coagulation secara potensial dapat terjadi juga DBD tanpa syok.. Perdarahan kulit disebabkan oleh faktor kapiler, gangguan fungsi trombosit dan trombositopeni, perdarahan masif h akibat kelainan mekanisme yang lebih komplek seperti trombositopenia, gangguan faktor pembekuan, dan kemungkinan besar oleh faktor DIC, terutama pada kasus dengan syok lama yang tidak dapat diatasi disertai komplikasi asidosis metabolik. Antitrombin III yang merupakan kofaktor heparin. Pada kasus dengan kekurangan antitrombin III, respon pemberian heparin akan berkurang.

Sistem koagulasi dan fibrinolisis

Pada DBD stadium akut telah terjadi proses koagulasi dan

fibrinolisis Diseminated intravaskular coagulation secara potensial dapat terjadi juga DBD tanpa syok.. Perdarahan kulit disebabkan oleh faktor kapiler, gangguan fungsi trombosit dan trombositopeni, perdarahan masif h akibat kelainan mekanisme yang lebih komplek seperti trombositopenia, gangguan faktor pembekuan, dan kemungkinan besar oleh faktor DIC, terutama pada kasus dengan syok lama yang tidak dapat diatasi disertai komplikasi asidosis metabolik. Antitrombin III yang merupakan kofaktor heparin. Pada kasus dengan kekurangan antitrombin III, respon pemberian heparin akan berkurang.

Manifestasi Klinis Pada dasarnya ada empat sindrom klinis dengue yaitu 4: Silent dengue atau Undifferentiated fever Demam dengue klasik Demam berdarah Dengue ( Dengue Hemorrhagic fever) Dengue Shock Syndrome (DSS)

Demam Dengue Demam dengue ialah demam akut selama 2-7 hari dengan dua atau lebih manifestasi 2: Nyeri kepala, nyeri retro-orbital Mialgia Ruam kulit Leukopenia. Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan ruam (rash). Demam : suhu tubuh biasanya mencapai 39oC sampai 40oC dan demam bersifat bifasik yang berlangsung sekitar 5-7 hari. Ruam kulit : kemerahan atau bercak-bercak merah yang terdapat di dada, tubuh serta abdomen, menyebar ke anggota gerak dan muka. Ruam bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan. Ruam timbul pada 6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali (hari sakit ke 3-5) dan berlangsung 3-4 hari.

 Anoreksi dan obstipasi

Gejala klinis lainnya meliputi fotofobia, berkeringat, batuk. Kelenjar

limfa servikal dilaporkan membesar pada 67-77% kasus atau dikenal sebagai Castelanis sign yang patognomonik. 2 Pada pemeriksaan laboratorium selama DD akut ialah sebagai berikut: Hitung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian leukopeni hingga periode demam berakhir Hitung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme pembekuaan darah. Pada beberapa epidemi biasanya terjadi trombositopeni Serum biokimia/enzim biasanya normal,kadar enzim hati mungkin meningkat.

 Demam Berdarah Dengue

terdapat perdarahan kulit, uji tornikuet positif, memar dan perdarahan

pada tempat pengambilan darah vena. Petekia halus tersebar di anggota gerak, muka, aksila sering kali ditemukan pada masa dini demam. Epistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan tidak dapat diatasi. 2 Hati biasanya teraba sejak awal fase demam, bervariasi mulai dari teraba 2-4 cm dibawah lengkung iga kanan. Derajat pembesaran hati tidak berhubungan dengan keparahan penyakit. Untuk menemukan pembesaran hati, harus dilakukan perabaan setiap hari.

 Nyeri tekan di daerah hati sering kali ditemukan dan pada

sebagian kecil kasus dapat disertai ikterus. Nyeri tekan di daerah hati tampak jelas pada anak besar dan ini berhubungan dengan adanya perdarahan. 2 Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan adanya trombositopenia sedang hingga berat disertai hemokonsentrasi. Fenomena patofisiologis utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan DBD dari DD ialah peningkatan permeabilitas pembuluh darah, menurunnya volume plasma, trombositopenia, dan diatesis hemoragik. 2

 Dengue Shock Syndrome

Pada DSS dijumpai adanya manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (<20mmHg), hipotensi, kulit dingin dan lembab dan pasien tampak gelisah.

 Diagnosis
Berdasarkan kriteria WHO 2009: 5 Kriteria Klinis 1. Panas mendadak terus menerus 2-7 hari tanpa sebab yang jelas. Tipe

demam bifasik (saddleback) yaitu: a. Hari 1-2 : naik b. Hari 3-4 : turun c. Hari 5-6 : naik
2. Manifestasi perdarahan, salah satu tergantung: a. uji torniket (+) b. petechie, ekhimosis ataupun purpura

c. perdarahan mukosa traktus gastrointestinal, epistaksis, perdarahan

gusi d. hematemesis dan melena

 3. Hepatomegali
4. Kegagalan sirkulasi (tanda-tanda syok): ekstremitas

dingin, nadi cepat dan lemah, sistolik kurang 90 mmHg, dan tekanan darah menurun sampai tidak terukur, kulit lembab, penyempitan tekanan nadi (< 20 mmHg), capillary refill time memanjang (>2 detik) dan pasien tampak gelisah. Kriteria Laboratoris 1. Trombositopenia (trombosit < 100.000 /ul) 2. Hemokonsentrasi ( Peningkatan Ht 20% atau penurunan Ht 20% setelah mendapat terapi cairan).

 Pembagian derajat DBD menurut WHO ialah :

Derajat I : Demam diikuti gejala tidak spesifik. Satu-

satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniquet yang positif atau mudah memar. Derajat II : Gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan perdarahan spontan. Perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. Derajat III: Kegagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. Derajat IV : Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Pencitraan Pemeriksaan Rumple leed test Pemeriksaan Serologi

Komplikasi Ensefalopati Dengue Kelainan Ginjal Edema Paru

Penatalaksanaan

Kriteria memulangkan pasien Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan secara klinis Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit diatas 50.000/ml dan cenderung meningkat Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis).4

Pengendalian vektor DBD Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Melakukan metode 4 M (menguras, Menutup dan Menyingkirkan, dan monitor tempat perindukan nyamuk) minimal 1 x seminggu bagi tiap keluarga, 100% tempat penampungan air sukar dikuras diberi abate tiap 3 bulan ABJ (angka bebas jentik) diharapkan mencapai 95% Foging Focus dan Foging Masal Foging fokus dilakukan 2 siklus dengan radius 200 m dengan selang waktu 1 minggu Foging masal dilakukan 2 siklus diseluruh wilayah suspek KLB dalam jangka waktu 1 bulan Obat yang dipakai : Malation 96EC atau Fendona 30EC dengan menggunakan Swing Fog Penyelidikan Epidemiologi Dilakukan petugas puskesmas yang terlatih dalam waktu 3x24 jam setelah menerima laporan kasus Hasil dicatat sebagai dasar tindak lanjut penanggulangan kasus Penyuluhan perorangan/kelompok untuk meningkatkan kesadaran

masyarakat. Kemitraan untuk sosialisasi penanggulangan DBD.

 Angka kematian kasus di Indonesia secara

keseluruhan < 3%. Angka kematian DSS di RS 5-10%. Kematian meningkat bila disertai komplikasi. DBD yang akan berlanjut menjadi syok atau penderita dengan komplikasi sulit diramalkan, sehingga harus hati-hati dalam melakukan penyuluhan