PETUNJUK PENGISIAN

FORMAT PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

1 Unit : TPP Rawat Inap

2 Pemberi Informasi : Diisi nama jelas dan ditanda tangani oleh
petugas rawat inap, setelah dijelaskan kepada
pasien atau keluarga pasien , petugas juga
mengisi tempat , tanggal, bulan dan tahun
3 Pasien/keluarga/penanggung : Diisi nama jelas dan ditanda tangani oleh pasien /
jawab keluarga / penanggung jawab yang sudah
mengerti terhadap general consent yang telah
dijelaskan.
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1 Unit : TPP Rawat Inap

2 Pemberi Informasi : Diisi nama jelas dan ditandai tangani oleh
petugas Rawat inap setelah membacakan hak
dan kewajiban pasien kepada pasien dan atau
keluarga pasien dan petugas melengkapi dengan
tempat, tanggal, bulan dan tahun
3 Pasien/keluarga/penanggung : Diisi nama jelas dan ditanda tangani oleh pasien /
jawab Keluarga pasien, setelah hak dan kewajiban
pasien Dibacakan oleh petugas rawat inap.
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

1 Unit : TPP Rawat Inap

2 No. Rekam Medis
3 Nama
4 Tanggal Lahir Pasien
5 Alamat
6 Informasi kepada …….
7 Yang Membuat Pernyataan
: Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
: Diisi sesuai nama jelas pasien
: Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
: Diisi sesuai dengan alamat pasien
: Diisi nama keluarga pasien yang betanggung
Jawab atau nama perusahaan yang menanggung
: Diisi oleh nama jelas dan ditanda tangani oleh
Pasien dilengkapi dengan nama kota, tanggal,
Bulan dan tahun saat membuat pernyataan
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM CEKLIST PENERIMAAN PASIEN BARU

1 Nama pasien : Diisi sesuai nama jelas pasien

2 No. Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
3 Ruang Rawat : Diisi sesuai nama ruangan tempat pasien dirawat
4 Nama Dokter Penanggung : Diisi sesuai nama dokter penanggung
Jawab
5 Tanggal masuk/ Jam : Diisi sesuai tanggal dan jam pasien masuk
6 Kolom check List sudah / : Diisi dengan memberi tanda checklist pada Tanda
belum sudah atau belum dilakukan , sesuai Dengan
Yang sudah dilakukan
7 Perawat katim yang bertugas : Diisi dengan nama jelas dan ditanda Tangani
oleh perawat penanggung jawab pasien serta
dilengkapi dengan nama kota ,tanggal, bulan dan
tahun pengisian
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

1 Nama ( pertama ) : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien

2 L/P : Dilingkari salah satu L atau P sesuai dengan
Jenis kelamin pasien
3 Tanggal Lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
4 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
5 Tanggal Masuk RS : Diisi sesuai tanggal masuk RS
6 Dokter Penanggungjawab : Diisi sesuai dengan nama dokter penanggung
Jawab pasien
7 No. Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
8 Nama ( kedua ) : Diisi nama keluarga I yang dapat diberikan
Informasi perihal kesehatan pasien
9 Telepon : Diisi sesuai dengan nomor telepon nama keluarga
Yang bersangkutan
10 Hubungan dengan pasien : Diisi sesuai dengan hubungan nama keluarga
Pasien tersebut dengan pasien
11 Nama ( ketiga ) : Diisi nama keluarga II yang dapat diberikan
Informasi perihal kesehatan pasien
12 Telepon : Diisi sesuai dengan nomor telepon nama keluarga
Yang bersangkutan
13 Hubungan dengan pasien : Diisi sesuai dengan hubungan nama keluarga
Pasien dengan pasien
14 Yang membuat pernyataan : Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan pasien
Dilengkapi dengan nama kota, tanggal, bulan dan
Tahun saat membuat pernyataan.
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANANRUMAH SAKIT
1 Nama ( pertama )
2 Tempat/tanggal lahir
3 Hubungan dengan pasien
4 Dokter
5 Nama ( kedua )
6 Tempat/tanggal lahir
7 Ruangan tempat dirawat
8 Tangerang ,…..
9 Nama pasien / keluarga
: Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama
keluarga pasien
: Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir dari
yang tercantum pada nama I
: Diisi sesuai dengan hubungan dari nama I
dengan pasien
: Diisi sesuai nama DPJP yang dipilih oleh pasien
Atau keluarga pasien
: Diisi sesuai dengan nama jelas pasien
: Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir
pasien
: Diisi sesuai dengan nama ruangan tempat pasien
Dirawat
: Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun
Dibuatnya pernyataan
: Diisi sesuai dengan nama jelas pasien atau nama
Keluarga pasien yang membuat pernyataan
tersebut
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PENGANTAR RAWAT / TINDAKAN

1 Nama : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien kemudian

Di checklist pria / wanita sesuai jenis kelamin
pasien
2 No. MR : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
3 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
4 Diagnosa Sementara : Diisi oleh dokter IGD atau DPJP sesuai dengan
Diagnosa awal pasien
5 Untuk dilakukan tindakan / : Diisi oleh dokter IGD atau DPJP sesuai dengan
operasi Perawatan rencana pengobatan yang akan
dilakukan kepada Pasien
6 Hasil / tujuan yang : Diisi oleh dokter IGD atau DPJP sesuai dengan
diharapkan Tujuan dari rencana pengobatan pasien
7 Indikasi : Diisi dengan mencoret salah satu kata CITO /
TIDAK sesuai indikasi pengobatan yang akan
Diberikan kepada pasien
8 Jenis operasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah
Satu kolom kecil , sedang , besar atau khusus
9 DPJP : Diisi sesuai dengan nama jelas DPJP dan ditanda
Tangani oleh DPJP atau dokter IGD ( atas nama )
Yang dilengkapi dengan tanggal, bulan dan tahun
Surat tersebut dibuat.
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
1 Nama Pasien
2 Tanggal lahir
3 DPJP
4 Dokter konsulen 1
5 Dokter konsulen 2
6 Diagnosis masuk
7 Jenis Kelamin
8 Tanggal masuk
9 Ruang / Kamar
10 Tangga l/ Jam Pindah
11 Pindah ke ruang / kamar
12 Diagnosis sekarang
: Diisi sesuai dengan nama pasien
: Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
: Diisi sesuai dengan nama dokter penanggung
Jawab pasien
: Diisi sesuai dengan nama dokter konsulan 1 Bila
ada
: Diisi sesuai dengan nama dokter konsulan 2 Bila
ada
: Diisi sesuai dengan diagnosa awal masuk pasien
: Diiis dengna melingkari tanda L (laki-laki) atau P
(perempuan) sesuai jenis kelamin pasien
: Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien
: Diisi sesuai nama ruangan atau no. kamar pasien
Berasal
: Diisi sesuai dengan tanggal, bulan , tahun dan
jam Pasien dipindahkan
: Diisi sesuai dengan nama ruangan atau no.
kamar Yang dituju
: Diisi sesuai dengan diagnosis pasien saat ini
I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
Anamnesis
Keluhan utama : Diisi sesuai dengan keluhan utama pasien
Riwayat penyakit : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit yang pernah
Diderita oleh pasien Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanda-tanda vital : Diisi sesuai dengan hasil pengukuran tensi, suhu,
Nadi saat pengkajian dilakukan
Keadaan Umum : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
Alasan transfer : Diisi sesuai dengan alasan dilakukan pemindahan
pasien
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN
Diisi sesuai dengan pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan kepada pasien
sebelum pasien dipindahkan
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
Diisi sesuai dengan tindakan medis yang sudah dilakukan kepada pasien sebelum pasien
tersebut dipindahkan
IV. PEMBERIAN TERAPI
Infus : Diisi sesuai dengan terapi infus yang telah
didapat Oleh pasien sebelum dipindahkan
Obat injeksi : Diisi sesuai dengan obat-obat injeksi yang telah di
berikan kepada pasien sebelum dipindahkan
Obat oral : Diisi sesuai dengan obat-obat oral yang telah di
Berikan kepada pasien sebelum dipindahkan
Tingkat ketergantungan pasien : Diisi dengan membuat tanda check list pada
salah Satu kolom minimal care/ parsial care / total
care / Self care sesuai dengan ketergantungan
pasien
V. KONDISI PASIEN
Sebelum Transfer
Keadaan umum : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
Sebelum dilakukan transfer
Kesadaran : Diisi sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Sebelum transfer
Pemeriksaan tanda-tanda vital : Diisi sesuai dengan hasil pengukuran tensi, suhu,
Nadi sebelum pasien dilakukan transfer
Catatan penting : Diisi dengan catatan mengenai hal atau tindakan
Yang dianggap penting sebelum pasien ditransfer
Petugas medis yang menyerahkan : Diisi dengan nama petugas / perawat yang
Melakukan transfer Setelah transfer
Keadaan umum : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
Sesudah dilakukan transfer
Kesadaran : Diisi sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Sesudah dilakukan transfer
Pemeriksaan tanda-tanda vital : Diisi sesuai dengan hasil pengukuran tensi, suhu,
Nadi sesudah pasien dilakukan transfer
Catatan penting : Diisi dengan catatan mengenai hal atau tindakan
Yang dianggap penting setelah pasien di transfer
Petugas medis yang menerima : Diisi sesuai dengan nama petugas / perawat yang
Menerima transfer pasien
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM PEMBERIAN INFORMASI PEMASANGAN INFUS

1 Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien

2 Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
3 Nomor rekam medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
4 Kamar / ….. : Diisi sesuai dengan no. kamar pasien di rawat
5 Tanggal / Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam informasi
diberikan
6 Perawat pelaksana : Diisi sesuai dengan nama perawat yang
tindakan melaksanakan tindakan
7 Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
Informasi tentang tindakan tersebut
8 Penerima informasi : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama
keluarga Pemberi persetujuan pasien yang
menerima informasi / memberi persetujuan
Terhadap tindakan tersebut
9 Paraf : Diisi dengan paraf pasien atau keluarga pasien
yang telah Menerima penjelasan dengan belumnya
membaca Terlebih dahulu jenis dan isi informasi
yang diberikan
10 Dokter ….. : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
Informasi tentang tindakan tersebut
11 Saya / keluarga pasien ….. : Diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga
pasien Yang telah menerima informasi tentang
tindakan tersebut
12 Tanda tangan I : Diisi dengan tanda tangan dokter yang telah
memberi informasi
13 Saksi I : Diisi dengan tanda tangan perawat yang menjadi
saksi Saat pemberian informasi tersebut
14 Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga
 pasien Yang menerima informasi tersebut
Saksi II : Diisi dengan tanda tangan keluarga pasien yang
menjadi Saksi saat pemberian informasi tersebut
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM PEMBERIAN OBAT INJEKSI DAN OBAT HIGH ALERT

1 Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien

2 Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
3 Nomor rekam medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
4 Kamar / kelas : Diisi sesuai dengan no kamar dan kelas pasien di
rawat
5 Tanggal / Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam informasi
diberikan
6 Perawat pelaksana : Diisi sesuai dengan nama perawat yang
tindakan melaksanakan tindakan
7 Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
Informasi tentang tindakan tersebut
8 Penerima informasi : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama
keluarga Pemberi persetujuan pasien yang
menerima informasi / memberi persetujuan
Terhadap tindakan tersebut
9 Paraf : Diisi dengan paraf pasien atau keluarga pasien
yang telah Menerima penjelasan dengan
sebelumnya membaca Terlebih dahulu jenis dan isi
informasi yang diberikan
10 Dokter ….. : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
Informasi tentang tindakan tersebut
11 Saya / keluarga pasien ….. : Diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga
pasien Yang telah menerima informasi tentang
tindakan tersebut
12 Tanda tangan I : Diisi dengan tanda tangan dokter yang telah
memberi informasi
13 Saksi I : Diisi dengan tanda tangan perawat yang menjadi
saksi Saat pemberian informasi tersebut
14 Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga
pasien Yang menerima informasi tersebut
15 Saksi II : Diisi dengan tanda tangan keluarga pasien yang
menjadi Saksi saat pemberian informasi tersebut
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM ASSESMENT ULANG PASIEN DEWASA

1 No RM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien

2 Nama lengkap : Diisi sesuai dengan nama jelas/lengkap pasien
3 Jenis Kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
4 Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
5 Tanggal masuk / jam : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
pasien masuk ke ruangan
6 Pengkajian : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
Dilakukan pengkajian/assessment ulang
7 Penanggung jawab pasien : Diisi dengan memberi tanda check list pada kolom
Sesuai penanggung jawab pasien
8 Kerabat dekat yang dapat : Diisi sesuai dengan nama keluarga yang dapat
dihubungi Dihubungi sewaktu waktu dan dilengkapi dengan
No telpon
9 Asal masuk : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada kolom
Sesuai asal rekomendasi pasien masuk perawatan
10 Agama : Diisi sesuai dengan agama pasien
11 Suku : Diisi sesuai dengan asal suku pasien
12 Pendidikan : Diisi sesuai dengan pendidikan terakhir pasien
13 Dokter primer : Diisi sesuai dengan nama dokter DPJP
14 Dokter rawat bersama : Diisi sesuai dengan nama dokter yang ikutvDalam
memberikan asuhan kepada pasien ( bila ada )
RIWAYAT ALERGI
Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom sesuai dengan ada /
tidaknya riwayat alergi pada pasien
DATA AWAL
1 Keluhan utama saat : Diisi sesuai dengan keluhan utama saat paien masuk
masuk perawatan
2 Riwayat kesehatan : Diisi sesuai dengan riwayat kesehatan yang pernah
yang lalu dialami pasien yang berhubungan Dengan penyakit
yang diderita pasien saat ini
3 Obat-obatan yang : Diisi sesuai dengan nama obat-obatan yang dikonsumsi
diminum di rumah pasien di rumah ( bila ada) Termasuk lama penggunaan
dan kepatuhan mengkonsumsi obat tersebut
4 Alat implant yang : Diisi apabila pasien menggunakan implant sesuai
terpasang dengan jenisnya
DIAGNOSA MEDIK
Diisi sesuai dengan diagnosa awal pasien saat masuk perawatan
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : Diisi sesuai dengan penilaian GCS
Pupil : Diisi sesuai dengan ukuran pupil kanan kiri dalam mm
Reaksi cahaya : Diisi dengan memberi tanda positif atau negative ada
tidaknya Reaksi cahaya pada mata kanan dan kiri
Suhu : Diisi sesuai dengan suhu pasien
Nadi : Diisi sesuai dengan frekuensi denyut nadi pasien dan
coret salah Satu kriteria teratur atau tidak teratur
Pernafasan : Diisi sesuai dengan frekuensi nafas pasien dan coret
salah Satu Kriteria teratur atau tidak teratur
Tekanan darah : Diisi sesuai dengan nilai tekanan darah pasien
BB : Diisi sesuai dengan berat badan pasien
TB : Diisi sesuai dengan tinggi badan pasien
Kesadaran : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomKomposmentis/apatis/somnolent/sporocoma/kom
 a sesuai dengan ingkat kesadaran pasien
Kepala : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah kepala
Rambut : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah rambut
Wajah : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah wajah
Mata : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah mata
Gigi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah gigi
Tenggorokan : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah
tenggorokan
Lidah : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah lidah
Leher : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah leher
Abdomen : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah abdomen
Dada : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah dada
Respirasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada respirasi mulai
dari keluhan pasien, Suara paru, pola nafas sampai
dengan alat bantu yang digunakan
Jantung : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian bagian jantung
Integument : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian bagian kulit dan
memberi tanda pada Gambar sesuai lokasi luka / lesi /
 benjolan / fraktur.
Ekstremitas : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah
ekstremitas pada bagian Atas / bawah / kanan / kiri
Genetalia : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian pada daerah genetalia
berdasarkan pada Keluhan pasien
Eliminasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan pola dan frekuensi eliminasi
pasien
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit keluarga : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit keluarga yang
berhubungan dengan kondisi pasien saat ini ( penyakit
menular/keturunan)

Riwayat tranfusi darah : Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu
kolom ya /tidak dan reaksi yang timbul saat tranfusi
Riwayat merokok : Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu
kolom ya/tidak dan kuantitas mengkonsumsi rokok
perhari
RIWAYAT NUTRISI
Pola makan : Diisi sesuai dengan frekuensi pola makan pasien sehari
Keluhan saat ini : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
sesuai dengan keluhan pasien saat ini
SKALA NYERI NUMERIK
Diisi dengan cara melingkari salah satu angka sesuai penilaian derajat nyeri
Kualitas nyeri : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
sesuai Dengan kualitas nyeri yang dirasa pasien
Frekuensi nyeri : Diisi sesuai dengan berapa kali sehari keluhan nyeri itu
timbul
Timbulnya nyeri saat : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
 sesuai Dengan kapan timbulnya nyeri
Intensitas nyeri : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
sesuai dengan derajat nyeri pasien
Nyeri /tidak nyaman : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
sesuai Pengaruh nyeri tersebut terhadap aktivitas
pasien
Aktivitas : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
sesuai Dengan kemampuan pasien beraktivitas
terhadap respon nyeri
Perlu restrain : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
ya/tidak Sesuai kebutuhan pasien
SKALA JATUH MORSE
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan resiko skala jatuh
Pasien
SKRINING GIZI
Penurunan berat badan pasien dalam 6 bulan
1. Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan kondisi pasien.
2. Jika ya, beri check list sesuai penurunan berat badan pasien
3. Asupan makan kurang karena tidak nafsu makan, diisi dengan memberi check list
pada salah satu kolom ya/tidak sesuai kondisi pasien kemudian memberi total skor
diakhir penilaian
KRITERIA PASIEN YANG BERESIKO
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom anak/ geriatric/ handicap-cacat
sesuai Kriteria pasien
PENDIDIKAN KESEHATAN
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan kebutuhan
pendidikan Kesehatan pasien
KETERANGAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan kebutuhan informasi pasien /
keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan masalah keperawatan yang
timbul Sesuai hasil pengkajian pasien
PERAWAT PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Diisi sesuai dengan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian dan ditanda tangani
serta Dilengkapi dengan tanggal,bulan, tahun dan jam setelah pengkajian selesai
dilakukan
 PETUNJUK PENGISIAN
ASSESMENT ULANG BAYI BARU LAHIR

1 No RM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien

2 Nama lengkap : iisi sesuai dengan nama lengkap ibu pasien
3 Jenis Kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
4 Tanggal masuk / jam : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
pasien masuk ke ruangan
5 Pengkajian : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
Dilakukan pengkajian/assessment ulang
6 Penanggung jawab pasien : Diisi dengan memberi tanda check list pada kolom
Sesuai penanggung jawab pasien
7 Kerabat dekat yang dapat : Diisi sesuai dengan nama keluarga yang dapat
dihubungi Dihubungi sewaktu waktu dan dilengkapi dengan
No telpon
8 Cara masuk : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah
Satu kolom sesuai alat yang digunakan mengantar
Pasien saat masuk ruangan
9 Asal masuk : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada kolom
Sesuai asal rekomendasi pasien masuk perawatan
10 Agama : Diisi sesuai dengan agama pasien
11 Suku : Diisi sesuai dengan asal suku pasien
12 Pendidikan : Diisi sesuai dengan pendidikan terakhir pasien
13 Dokter primer : Diisi sesuai dengan nama dokter DPJP
14 Dokter rawat bersama : Diisi sesuai dengan nama dokter yang ikutvDalam
memberikan asuhan kepada pasien ( bila ada )
DATA AWAL
Keadaan umum saat lahir : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien Dilahirkan
RIWAYAT PRENATAL
Anak ke : Diisi sesuai dengan urutan kelahiran dalam Keluarga
Lahir umur kehamilan : Diisi sesuai dengan umur kehamilan ibu pasien Saat
 kelahiran dalam bulan atau minggu
Riwayat penyakit ibu : Diisi dengan cara memberi check list pada salah Satu
kolom sesuai riwayat penyakit ibu
Riwayat pengobatan ibu : Diisi sesuai dengan obat-obatan yang pernah
Dikonsumsi ibu selama kehamilannya
RIWAYAT INTRANATAL
Diagnosa medis ibu : Diisi sesuai dengan diagnosa ibu
Diagnosa medis bayi : Diisi sesuai dengan diagnosa bayi
Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
Pasien/bayi dilahirkan
Cara persalinan : Diisi dengan cara memberi check list pada salah Satu
kolom sesuai dengan cara persalinan ibu
Tali pusat : Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu
Kolom sesuai dengan keadaan tali pusat saat plasenta
Lahir
Plasenta : Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu
Kolom sesuai keadaan plasenta
FAKTOR RESIKO INFEKSI
Mayor : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
ciri-ciri yang didapatkan dalam kategori mayor
Minor : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
ciri-ciri yang didapatkan dalam kategori minor
DIAGNOSA MEDIK
Diisi sesuai dengan diagnose medic pasien
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi saat lahir : Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu
Kolom sesuai kondisi bayi/pasien saat lahir dan hitung
Apgar score nya
Suhu : Diisi sesuai dengan suhu pasien
Nadi : Diisi sesuai dengan frekuensi denyut nadi pasien dan
Coret salah satu kriteria teratur atau tidak teratur
Pernafasan : Diisi sesuai dengan frekuensi nafas pasien dan coret
salah Satu kriteria teratur atau tidak teratur
Saturasi O2 : Diisi sesuai dengan nilai saturasi pasien
BB : Diisi sesuai dengan berat badan bayi saat masuk
ruangan
PB : Diisi sesuai dengan panjang badan bayi saat masuk
Ruangan
Lingkar kepala : Diisi sesuai dengan ukuran lingkar kepala pasien Saat
masuk ruangan
Lingkar dada : Diisi sesuai dengan ukuran lingkar dada pasien Saat
masuk ruangan
Kesadaran : Diisi dengan cara memberi check list pada salah Satu
kolom sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Kepala : Diisi sesuai dengan keadaan/bentuk kepala pasien
Mata : Diisi dengan cara memberi check list pada salah Satu
kolom sesuai bentuk mata pasien
Mulut : Diisi dengan cara memberi check list pada salah Satu
kolom sesuai dengan keadaan mulut pasien Mulai dari
bentuk sampai reflek hisap
Dada : Diisi dengan cara memberi check list pada salah Satu
kolom sesuai keadaan dada pasien
Respirasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah Satu
kolom sesuai dengan penilaian pada respirasi Pasien
Intensitas nyeri : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
sesuai dengan derajat nyeri pasien
Jantung : ………………………..
Abdomen : ………………………..
Tali pusat : ………………………..
Punggung : ………………………..
Integument : ………………………..
Ekstremitas : ………………………..
Status neurologi : ………………………..
Genetalia : ………………………..
Eliminasi : ………………………..
Nutrisi : ………………………..
SKALA JATUH MORSE
Diisi dengan cara memberi tanda check list pada salah satu kolom sesuai dengan resiko
skal jatuh pasien
KRITERIA PASIEN YANG BERESIKO
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom anak/ geriatric/ handicap-cacat
sesuai Kriteria pasien
KETERANGAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan kebutuhan informasi pasien /
Keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan masalah keperawatan yang
timbul Sesuai hasil pengkajian pasien
PERAWAT PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Diisi sesuai dengan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian dan ditanda tangani
serta Dilengkapi dengan tanggal,bulan, tahun dan jam setelah pengkajian selesai
dilakukan