PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

JUDUL FORMULIR : REKONSILIASI OBAT

No. FORMULIR : (DIISI OLEH BAGIAN PERAWAT, FARMASI, DOKTER)

No. Bagian Formulir (contoh) Cara Pengisian (contoh)

1 Nama Diisi dengan nama pasien/penanggung jawab pasien :
orang tua/anak/wali
2 Alamat Diisi dengan alamat pasien sesuai KTP
3 No. Telp Diisi dengan nomor telepon pasien
4 Nama Pasien Diisi dengan nama lengkap pasien
5 No. RM Diisi dengan nomor rekam medis pasien dengan format
xx – xx – xx
6 Ruang Rawat Diisi dengan nama ruang pasien di rawat
7 No Diisi dengan no urut 1,2,3…dst
8 Nama obat Diisi dengan nama obat yang dibawa pasien dari
rumah

9 Kadaluwarsa Diisi dengan jumlah obat (Kolom Jumlah) dan waktu

Jml kadaluwarsa obat (Kolom Tgl/Th)
Tgl/Th
10 Rute Diisi dengan rute/cara minum obat yang diberikan
(obat per oral/parenteral/infus)

11 Dosis Diisi dengan dosis / kekuatan obat

12 Frekuensi Diisi dengan frekuensi aturan pakai obat
13 Lanjut,
Ya atau Tidak Beri tanda √ di kolom yang sesuai
14 Obat Dikembalikan ke Pasien
Nama Obat Diisi dengan nama obat yang dikembalikan ke pasien
(Kolom Nama Obat)
Jumlah Diisi dengan jumlah obat yang dikembalikan ke pasien
(Kolom Jumlah)
15 Dokter Penanggung Jawab Pasien Diisi dengan nama dokter penanggung jawab pasien
 Kolom Paraf
16 Tgl….., Jam…… Diisi dengan format tanggal-bulan-tahun (dd–mm–yyyy
atau dd/mm/yyyy), dan Jam (00:00 wib)
17 Tanda tangan pasien/keluarga yang Diisi dengan tanda tangan & nama pasien/keluarga
menyerahkan yang menyerahkan obat
18 Tanda tangan petugas perawat Diisi dengan tanda tangan & nama petugas perawat
ruangan yang serah terima obat dari pasien/keluarga
19 Tanda tangan petugas farmasi yang Diisi dengan tanda tangan & nama petugas yang
menerima menerima obat untuk di monitoring di pelayanan resep
UDD
20 Tanda Tangan Dokter / DPJP Diisi dengan tanda tangan & nama Dokter/DPJP yang
memutuskan obat pasien dari rumah lanjut/tidak