PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

REKAM MEDIK REKONSILIASI OBAT (RM No. FORM : 64 / RI / IRM-15)

ITEM ISIAN CARA PENGISIAN PETUGAS
YANG MENGISI
IDENTITAS PASIEN
Nama Diisi sesuai dengan nama pasien pada kartu 1. Dokter
identitas pasien (KTP/SIM dll) 2. Perawat
No. RM Diisi sesuai dengan nomor rekam medis 3. Apoteker
Tanggal lahir/Umur Diisi sesuai tanggal lahir atau umur pada 4. TTK (Tenaga
identitas pasien Teknis Kefar-
masian)
REKONSILIASI OBAT
Penggunaan obat Jika pasien tidak menggunakan obat sebelum
sebelum admisi admisi diberi tanda ( X ) dilingkaran TIDAK.
Jika pasien menggunakan obat sebelum
admisi diberi tanda (X) di lingkaran YA dan
dilanjutkan ke form rekonsiliasi
No Nomor urut obat yang di bawa oleh pasien
Nama Obat Diisi sesuai dengan Nama Obat, Bentuk Sedi-
aan & Kekuatan (termasuk Jamu, Supplemen,
OTC, dll) yang diminum atau dibawa pasien
saat masuk gawat darurat atau saat pindah
ruangan
Dosis Diisi sesuai dengan dosis masing-masing obat
yang diminum atau dibawa pasien saat masuk
gawat darurat atau saat pindah ruangan
Instruksi Diisi sesuai dengan aturan pakai obat yang
diminum atau dibawa pasien saat masuk
gawat darurat atau saat pindah ruangan
Cara pemberian Diisi cara pemberian obat yang diminum atau
dibawa pasien saat masuk gawat darurat atau
saat pindah ruangan, misal p.o , pro suppo,
i.v/i.m
Waktu pemberian Diisi dengan tanggal pemberian terakhir obat
terakhir yang diminum atau dibawa pasien saat masuk
gawat darurat atau saat pindah ruangan
Tindak Lanjut Pilihan (a) jika obat tersebut dilanjutkan
dengan aturan pakai yang sama
dengansebelum admisi
Pilihan (b) jika obat tersebut dilanjutkan
dengan aturan pakai yang sesuai dengan
instruksi dokter yang merawat
Pilihan (c) jika obat tersebut tidak
dilanjutkan saat pasien dirawat, sesuai
dengan instruksi Dokter yang merawat

1
Perubahan aturan Diisi jika obat yang dibawa atau diminum
pakai dilanjutkan saat pasien dirawat dengan aturan
pakai sesuai dengan instruksi dokter
Petugas Tanda Tangan dan Nama Petugas yang
Rekonsiliasi melakukan rekonsiliasi obat