Anda di halaman 1dari 13

Lampiran 1.

Blanko Formulir Instruksi Pemberian Obat (FIPO) untuk pasien


Askes.

54

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 2. Blanko Formulir Instruksi Pemberian Obat (FIPO) untuk pasien
Askeskin.

55

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 3. Blanko Formulir Instruksi Pemberian Obat (FIPO) untuk pasien
Umum

56

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 4. Blanko Lembar Pemakaian Obat / Alat Kesehatan Habis Pakai

57

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 5. Blanko Formulir Serah Terima Obat Pasien

58

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 6. Blanko Formulir Persetujuan Obat di Luar Manlak

59

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 7. Blanko Salinan Resep

60

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 8. Blanko Formulir Pemantauan Penulisan Resep Pasien Yang
Dilayani atau Yang Tidak Dilayani Oleh Depo Farmasi IRD

61

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 9. Blanko Kartu Barang

62

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 10. Blanko Surat Pesanan Obat Keras Tertentu

63

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 11. Blanko Formulir Rincian Pemakaian Obat dan Alat Kesehatan
Habis Pakai Untuk Pasien Bedah

64

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 12. Blanko Bukti Permintaan/Pengeluaran Obat dan Alat Kesehatan

65

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 13. Laporan Pengeluaran Barang ke Unit

66

Universitas Sumatera Utara