Medan, Desember 2014

Hal : Permohonan Izin Pelaksanaan Ujian Skripsi

Lampiran : 1 (satu) berkas

Yth. Bapak Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Sumatera Utara
Medan

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deri Arisandi
Nim : 121524108
Program studi : S-1 Farmasi Ekstensi
Judul penelitian : PENGGUNAAN PATI JAGUNG GELATINASI SEBAGAI
BAHAN PENGIKAT PADA FORMULASI TABLET
ALLOPURINOL
Dengan ini memohon kepada Bapak kiranya berkenan memberi izin kepada saya
untuk melaksanakan Ujian Skripsi Program Sarjana Farmasi USU.
Bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan untuk dapat mengikuti Ujian
Skripsi Program Sarjana Farmasi USU, sebagai berikut :
1. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP Semester I s/d Semester Akhir
2. Fotokopi Bukti Pembayaran Ujian Skripsi
3. Fotokopi KRS terakhir
4. Surat Keterangan Bebas Keuangan (Asli)
5. Surat Bebas Laboratorium (Asli)
6. Akademik Record yang telah diperiksa dan di ACC oleh Bagian
Administrasi Fakultas Farmasi USU
7. Surat keterangan bebas biaya administrasi penelitian di Laboratorium
Fakultas Farmasi USU (Asli)
8. Lembar bukti bimbingan mahasiswa (Asli)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin Bapak,
saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pembimbing I, Hormat Saya,

Drs. Agusmal Dalimunthe, M.Si., Apt. Deri Arisandi

NIP 195406081983031005 NIM 121524108

Pembimbing II,

Drs. Fathur Rahman Harun, M.Si, Apt.

NIP 195201041980031002