Lampiran I : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak

Kartini Nomor: 110/SK1/RSIAK/IX/2022

Tanggal : 02 Januari 2019

Perihal : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Di RSIA Kartini

Kebijakan Sasaran Keselamatan

Pasien di RSIA Kartini

1
 DAFTAR ISI

Daftar Isi .................................................................................................................. i

BAB 1 SASARAN I : Ketepatan Identifikasi Pasien ........................................... 1
BAB II SASARAN II : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif ......................... 6
BAB III SASARAN III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
(High-Alert) ............................................................................................................. 10
BAB IV SASARAN IV : Kepastian Tepat- Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat
Pasien Operasi ........................................................................................................ 11
BAB V SASARAN V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan .................................................................................................................12
BAB VI SASARAN VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh ...............................13

i
 BAB I
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini ;

1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, Identifikasi terdiri minimal 2 dari 3

identitas:

a. Nama pasien : sesuai e KTP bila tidak ada KTP gunakan identitas
lainnya yaitu SIM dan KK
b. Nomer Rekam Medis pasien

c. Dan tanggal lahir sesuai e KTP bila tidak ada KTP gunakan identitas
lainnya yaitu SIM dan KK
2. Identitas pasien pada gelang identitas pasien harus tercetak dengan huruf
kapital

3. Jika pasien lupa dengan tanggal lahir, identitas pasien menggunakan usia dan
alamat

4. Tulis tangan hanya boleh bila printer sedang rusak / tidak ada fasilitas untuk
itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali
5. Warna gelang;

a. Gelang warna biru di pakai oleh pasien laki laki baik dewasa maupun anak
anak

b. Gelang warna pink dipakai oleh pasien wanita baik anak anak maupun
dewasa

c. Gelang /penanda merah sebagai tanda alergi

d. Gelang/penanda kuning sebagai penanda resiko jatuh

e. Gelang/penanda ungu sebagai penanda Do not Resucitate

6. Pada gelang identifikasi pasien, nama pasien harus ditulis lengkap sesuai KTP

2
 bila tidak ada KTP dapat menggunakan identitas lain. Bila tidak ada semua,
minta pasien/keluarga untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan
di Rumah Sakit dengan huruf kapital, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh
salah ketik walaupun satu huruf.
7. Petugas Rawat inap melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan
nama, umur, tanggal lahir dan alamat pasien pasien dengan cara verbal dan
mencocokan dengan gelang identitas pasien pasien
(visual) Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:

a. Pemberian obat

b. Tranfusi darah atau produk darah

c. Pengambilan sample darah,urine dan spesimen lain untuk pemeriksaan

klinis;

d. Sebelum pemberian pengobatan

e. Sebelum pemberian tindakan

f. Pemberian radioterapi

g. Pemberian intravena

h. Prosedur radiologi diagnostik

i. Identifikasi pasien yang koma

8. Identifikasi pasien rawat jalan dengan cara verbal/menanyakan kepada pasien

atau keluarga pasien dan mencocokannya dengan lembar registrasi rawat
jalan yang berisi nama, nomor rekam medis, umur dan alamat pasien.
9. Pasien rawat jalan tidak memakai gelang identitas pasien kecuali telah
ditetapkan lain oleh rumah sakit misalnya ruang cuci darah dan lain-lain
10. Identifikasi pasien dengan identitas tidak/belum diketahui

Bila di IGD mendapatkan pasien dengan keadaan tidak sadar dan tidak

3
 memiliki identitas, maka petugas pendaftaran membuatkan rekam medis yang
berisi identitas pasien dengan data Mr X/Mrs Y.
11. Bila terdapat nama pasien yang sama, pada cover luar status rekam medis dan
semua formulir permintaan penunjang untuk setiap unit harus memiliki tanda
”HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA ” Tulis nama
lengkap bila nama tidak memiliki nama panjang gunakan nama ayah kandung
atau alamat
12. Identifikasi pasien instalasi gizi gunakan nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medis, diet yang diberikan dan nama ruang perawatan.
13. Identifikasi Pasien Pada Keadaan Tertentu

Identifikasi Pasien harus dilakukan secara cermat dan hati-hati pada keadaan
pasien:
1) Pasien bayi dan anak identifikasi pasien dengan cara menanyakan nama,
tanggal lahir, umur dan alamat pada orang tuanya
2) Pasien baru masuk di unit perawatan tersebut melakukan identifikasi
ulang identitas pasien dengan petugas lainnya yang terkait (pasien pindah
tempat tidur/ruangan, pasien baru (operan pasien)
3) Penurunan kesadaran, disorientasi, gangguan psikis

4) Dalam keadaan tersedasi/terbius dan mengalami disabilitas sensori

mengidentifikasi pasien dengan cara melibatkan keluarga pasien.
5) Pada pasien bayi dan tersedasi, identifikasi dilakukan secara berulang
(melakukan pembacaan dan penilaian ulang minimal 2 kali)
a. Identifikasi Pasien Pada Bayi Baru Lahir

1) Identifikasi bayi baru lahir :

Pemasangan gelang identitas bayi baru lahir dengan menggunakan

gelang sementara yang didapat dari petugas pendaftaran yang berisi
label identitas ibu bayi

4
 2) Detelah didaftarkan, gelang sementara dilepas dan diganti dengan
gelang identitas bayi dari pendaftaran
3) Identifikasi bayi kembar baru lahir :

Memasangkan gelang Identitas sesuai waktu bayi lahir dengan

menuliskan nama ibu dan nomor RM Bayi ditambah nomor urut
kelahiran (Contoh: By Ny. Ana 1, By. Ny Ana 2).
4) Identifikasi pasien kembar yang akan masuk perawatan bersamaan:
memastikan Identitas yang diberikan oleh orang yang mengetahui
dengan benar Identitas masing-masing pasien misalkan orang tua
bayi.
b. Identifikasi Pasien Yang Tidak Memungkinkan Pemasangan Gelang
Identitas

1) Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas

misalnya :

a) Pasien yang tidak memiliki extremitas

b) Pada pasien luka bakar

c) Pada pasien psikiatri

Pada pasien dengan keadaan tersebut di atas maka gelang identitas

pasien diganti dengan papan nama pasien yang diletakkan diatas
tempat tidur pasien, papan tersebut berisi:
a) Nama pasien

b) Tanggal lahir

c) Nomor rekam medis

d) Tanggal masuk

5
e) Dokumentasi foto wajah pasien

6
 BAB II
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepon di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Kartini ;
1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi
2. Tulisan di tulis lengkap terdiri dari jam/tanggal,isi perintah,nama perintah dan tanda
tangan,nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan berikutnya)
3. Baca ulang dengan jelas,bila perintah mengandung obat Look Alike Sound Alike (LASA),
maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya.
4. Diunit pelayanan harus tersedia daftar obat LASA

5. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah mendengar
pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan misal ”ya
sudah benar ”.konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus
diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya.
6. Handover

a. Melaporkan pasien dengan teknik SBAR :

1) Situation : laporkan keluhan utama pasien

2) Background : meliputi diagnosa medis, program terapi, tindakan yang

telah dilakukan
3) Asesmen : masalah yang terjadi pada pasien

4) Recomendasi : rencana tindakan yang belum jelas

7
 b. Konfirmasi ulang laporan pasien yang belum jelas oleh penerima operan

c. Cek inventaris alat kesehatan yang biasa digunakan

d. Laporkan kendala fasilitas dan alat diruangan untuk tindak lanjut

e. Sebutkan kembali informasi yang diperoleh sampai yang memberi informasi

menjawab OK/Ya
f. Tanda tangani buku operan dinas oleh PJ shift sebelumnya dan PJ shift yang
akan berdinas
7. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi,dan situasi gawat darurat di
IGD atau IRRI diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back)
8. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis laboratorium dan radiologi, maka petugas
laboratorium dan radiologi melapor ke dokter jaga/perawat untuk ditindak lanjuti.
9. Pelaporan nilai kritis dilaporkan dalam waktu 10 menit setelah pemeriksaan selesai
dilakukan.
10. Rumah sakit menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik klinik dan hasil
diagnostik kritis.
Hasil kritis laboratorium :
Pemeriksaan Kimia Klinik
No Parameter Nilai Kritis Rendah Nilai Kritis Tinggi
Bahan Pemeriksaan Serum
Glukosa < 50 mg/dL > 500 mg/dL
1.
Glukosa (Neonatus) ≤ 46,8 mg/dL > 540 mg/dL
Ureum 2 mg/dL > 100 mg/dL
2.
Ureum (Neonatus) > 56 mg/dL
Kreatinin - > 5 mg/dL
3.
Kreatinin (Neonatus) > 5,65 mg/dL
Natrium < 120 mEq/L > 160 mEq/L
4.
Natrium (Neonatus) < 120 mEq/L > 160 mEq/L
Kalium < 2,5 mEq/L > 6 mEq/L
5.
Kalium (Neonatus/ CKD) < 2,5 mEq/L > 6,2 mEq/L
< 3,2 mg/dL > 6,5 mg/dL
6. Kalsium ion
< 0,8 mmol/L > 0,58 mmol/L
6,5 mg/dL > 13 mg/dL
7. Kalsium Total
1,63 mmol/L
Magnesium 1,8mg/dL > 5 mg/dL
8.
Magnesium (Neonatus) - > 9,73 mg/dL
Bilirubin - > 15 mg/dL
9.
Bilirubin (Neonatus) - > 15 mg/dL

8
 Pemeriksaan Hematologi, Koagulasi, dan Bank Darah
No Parameter Nilai Kritis Rendah Nilai Kritis Tinggi
Kuantitatif
1. Hemoglobin < 7g/dL > 20 g/Dl
Hemoglobin (Neonatus) < 6 g/dL -
2. Hematokrit < 20 % > 60 %
Hematokrit (Neonatus) < 33 % > 70 %
3. Jumlah Leukosit < 2000/ mm3 > 40000/ mm3
Jumlah Leukosit (Neonatus) > 50000/ mm3
4. Jumlah Netrofil Absolut (ANC) 0 - 9μgl/dL -
5. Jumlah Trombosit < 50.000 / mm3 > 1.000.000 / mm3
Jumlah Trombosit Neonatus < 30.000 / mm3 > 1.000.000 / mm3
Jumlah Trombosit Pasien Keganasan < 10.000 / mm3 -
Jumlah Trombosit Terapi UFH < 100.000/ mm3 -
6. INR - > 3 detik
7. APTT - > 90 detik
APTT (Neonatus) ≥ 240 detik
8. Fibrinogen < 50 mg/dL
9. Protombin Time ≥ 110 detik

Nilai Kritis Radiologi :

Area Anatomis Kondisi Kategori Kritis
Sistem Saraf Pusat 1. Pendarahan serebral (Subdural dan Epidural) atau
Hematoma
2. Tumor otak (Efek Massa)

3. Stroke Akut

4. Fraktur depresi pada tengkorak

5. Fraktur tulang belakang cervical

Leher 1. Diseksi arteri karotis

2. Critical carotid stenosis

Dada 1. Tension arteri karotis

9
 2. Diseksi aorta

3. Emboli paru

4. Aneurisma pecah atau impending ruputure

Abdomen 1. Udara bebas diabdomen (bila tanpa riwayat
pembedahan dalam waktu dekat)
2. Ischemic bowel

3. Appendicitis, emboli vena aorta

4. Volvulus

5. Perlukaan organ dalam trauma abdominal

6. Perdarahan retroperitoneal

7. Obstruksi usus
Urogenital 1. Kehamilan ektopik
2. Placenta previa menjelang aterm
3. Tersia testis atau ovarium
4. Kematian fetus
Vaskuler 1. DVT atau oksklusi vaskuler
2. Robekan arteri femoralis

10
 BAB
III

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (

HIGH-ALERT )
Ketentuan penyimpanan obat high alert di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini;

1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada
perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/rak tersendiri/khusus

4. Simpan obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,double pintu,setiap
pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat,setiap ganti shif harus
tercatat dalam buku pergantian shif lengkap dengan jumlahnya dan ditandatangani.
5. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi
lebel yang jelas dan elektrolit konsentrat hanya boleh ada diruang IRRI, IGD, IBS dan
IRB ,dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted )
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk memastikan
tak ada salah obat ( double check )
7. Obat high alert dalam infus : cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel
stiker label,nama obat pada botol infus,dan diisi dengan catatan sesuai ketentuan
8. Resep obat harus diisi dengan lengkap nama, tanggal lahir, nomor RM, BB (khusus pasien
anak), alamat, tanggal permintaan resep dan nama ruangan serta bubuhkan stempel dokter

11
 BAB IV
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI
A. Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini;

1. Memverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang benar

2. Memastikan bahwa semua dokumen foto dan hasil penunjang diberi label dengan baik
dan di pampang
3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implan yang dibutuhkan

4. Tahap ” sebelum insisi ”(time out )

a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan

b. Dilakukan di tempat,dimana tindakan akan dilakukan,tepat sebelum tindakan

dimulai.
c. Melibatkan seluruh tim operasi

5. Rumah sakit menggunakan surgery safety checklist ( WHO- 2009 ) tim yang lengkap
menerapkan dan mencatat prosedur ”sebelum insisi/time out ” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
B. Ketentuan penandaan operasi di Rumah Sakit Umum Puri Asih:

1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi),atau multiple level (tulang belakang), kecuali sectio
2. Perlu melibatkan pasien

3. Penandaan diberika tanda silang (X) dan disertai tanda panah menggunakan spidol
permanent warna hitam yang tidak mudah luntur terkena air, alkohol, ataupun betadine
4. Tanda mudah dikenali

5. Digunakan secara konsisten dirumah sakit

6. Dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan

7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,dan harus terlihat
sampai saat akan disayat.

12
 BAB V
SASARAN V: PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini;

1. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patient safety yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygiene tersebut

3. Penerapan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk pengurangan secara
berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan di rumah sakit
4. Pengunjung pasien wajib melakukan cuci tangan

13
 BAB IV
SASARAN VI: PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

A. Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini ;

1. Melakukan proses assesmen awal atas pasien terhadap resiko jatuh dan melakukan
assesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Menerapkan langkah langkah untuk pencegahan /mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil assesmen dianggap berisiko jatuh
3. Memonitor hasil penerapan langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh,baik
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan
B. Penilaian resiko jatuh pasien Rawat Inap menggunakan :

1. Pasien anak usia < 17 tahun menggunakan penilaian skala Humpty Dumpty

2. Pasien dewasa usia ≥ 17 tahun menggunakan penilaian skala jatuh Morse (Morse Fall
Scale)
3. Pasien geriatri (usia ≥ 60 tahun) menggunakan penilaian skala sydney scoring

C. Jika skor penilaian resiko jatuhnya tinggi maka dilakukan pemasangan gelang kuning dan
dilakukan pencegahan pasien jatuh yang pelaksannanya sesuai dengan panduan
pengurangan resiko pasien jatuh
D. Penilaian pasien resiko jatuh di IGD dan rawat jalan menggunakan get up and go,
penanda pasien resiko jatuh dirawat jalan menggunakan penanda kalung warna kuning.

14
E. Ketentuan langkah langkah untuk pencegahan /mengurangi risiko jatuh di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Kartini:
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan

2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip

3. Sediakan kursi roda yang terkunci disamping tempat tidur pasien

4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang

5. Pastikan lorong bebas hambatan

6. Tempatkan alas bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien

7. Pasang bedside rel

8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur

9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang dapat mempengaruhi tingkat
kesadaran
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman,dan segera laporkan
untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau
terapi
12. Pastikan pasien yang diangkat dengan brandcard/tempat tidur,posisi bedside rel
dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan /atau keluarga mengenai rencana perawatan
untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan yang dibutuhkan

1
2
3
4
5
6