INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

……………………………………

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2019

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : drg. IRFAN ZULFIKAR SALAHUDDIN NPWP : 72,349,129,6 216,000

2. Nomor KTP : 1471091407810061
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat/Tgl Lahir : PETUMBUKAN, 14071981
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. NIP : 19810714 201407 1 001
8. Pangkat : PENATA Mulai tanggal
9. Jabatan : Mulai tanggal
10. Unit Kerja : Puskesmas Rambah Hilir I
11. Alamat : :
- Kantor :
Kode Pos 2 8 5 5 7
- Rumah : jl Tuanku Tambusai Pasir Putih, Pasir Pengaraian
Kec. Rambah Kab. Rokan Hulu Kode Pos 2 8 5 5 7

12. No. Telepon : 081276940325

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 38,590,000.00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 416,420,000.00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 142,100,000.00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -

SUB TOTAL HARTA Rp. 597,110,000.00

I.6. HUTANG (-) Rp. 139,750,325.00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 457,359,675.00

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 3,105,500.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp. 8,145,000.00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 11,250,500.00

(6)=(1+2+3+4+5)
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp.
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp.

TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. -

PENGHASILAN BERSIH Rp. 11,250,500.00

(6) - (8)

____________, __________ 20xx

yang melaporkan

drg. IRFAN ZULFIKAR SALAHUDDIN LUBIS

NIP 19810714 201407 1 001
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama Alamat Tahun Perolehan
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 TANAH 454 m2 IRFAN Z.S.L JL Rusa RT04 RW16 Kec. 2018 35,000,000.00 38,590,000.00
Rumbai Pekanbaru Riau
2 <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH 35,000,000.00 38,590,000.00

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Alat Transportasi Tahun Perolehan
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BG 1167 MW / Chevrolet / Aveo Dr. Metha Chlariza / kakak
1 Mobil 2009 134,000,000.00 60,000,000.00
1.5L M/T / 2008 ipar
BM 1670 VZ / Wuling / Cortes
2 mobil IRFAN Z.S.L 2018 267,000,000.00 220,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini
1.8L Lux AMT / 2018
BM 3244 AR / Kawasaki / Ninja
3 Motor IRFAN Z.S.L 2014 66,000,000.00 45,000,000.00
250 / 2013
BM 6886 JR / Yamaha / Nmax
4 Motor Sinta Sapta Kumala 2017 26,800,000.00 25,000,000.00
/2017
JUMLAH 493,800,000.00 350,000,000.00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per bulan
No Jenis Usaha Tahun Perolehan Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
 Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Harta Jumlah/Satuan Tahun Perolehan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Emas Sinta sapta Kumala / Istri 102 Gram 2019 66,420,000.00 66,420,000.00

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 66,420,000.00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Irfan Z.S.L Bank Mandiri 1,080,017,325,268 109,000,000.00

2 Tabungan Sinta Sapta Kumala Bank Nasional Indonesia 0254223766 24,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

3 Tabungan Sinta Sapta Kumala Bank Riaukepri 1152123382 9,100,000.00

JUMLAH 142,100,000.00

I.5. PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.6. HUTANG
 Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Irfan Z.S.L Bank Riaukepri 1152118992 39,705,072.00

2 Sinta Sapta Kumala Bank Riaukepri 1152106423 100,045,253.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 139,750,325.00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
3,172,300.00 185,000.00 72,430.00 324,230.00 3,105,500.00

JUMLAH 3,105,500.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

 1 warisan jl Gurami Raya Blok 11 No 8 167,000,000.00

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 167,000,000.00

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 Sinta Sapta Kumala PNS 8,145,000.00

III.DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Jl. Tuamku Tambusai Pasir
Sinta Sapta Kumala Pekanbaru/ 23121980 Pekanbaru/ 18082007 PNS Putih Kec.Rmbh Kab. Rokan <-- Silahkan insert di sini
Hulu

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jl. Tuanku Tambusai Pasir
1 Maylahana Humaira Lubis Pekanbaru/ 02112008 Perempuan belum bekerja Putih Kec.Rambah Kab.
Rokan Hulu
Jl. Tuanku Tambusai Pasir
Raffa El Jibril Salahuddin
2 Pekanbaru/ 24112010 Laki-laki belum bekerja Putih Kec.Rambah Kab. <-- Silahkan insert di sini
Lubs
Rokan Hulu
Jl. Tuanku Tambusai Pasir
Omar Ibrahim Salahuddin
3 Pekanbaru/ 11052014 Laki-laki belum bekerja Putih Kec.Rambah Kab.
Lubis
Rokan Hulu
Jl. Tuanku Tambusai Pasir
4 Sabreena Althafunissa Lubis Pekanbaru/21072016 Perempuan belum bekerja Putih Kec.Rambah Kab.
Rokan Hulu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. IRFAN ZULFIKAR SALAHUDDIN LUBIS

No KTP : 1471091407810061
Tempat/Tanggal Lahir : PETUMBUKAN, 14071981
Pangkat/Jabatan : PENATA,
Alamat : jl Tuanku Tambusai Pasir Putih, Pasir Pengaraian

Kec. Rambah Kab. Rokan Hulu

NPWP : 72,349,129,6 216,000

Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan
dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

____________, __________ 20xx

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

drg. IRFAN ZULFIKAR SALAHUDDIN LUBIS

NIP 19810714 201407 1 001
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

1 Instansi Pemerintah :
2 Tahun :
3 Data Pribadi :
4 Harta Kekayaan :

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :
Kolom (7) :
Kolom (8) :

I.2. HARTA BERGERAK

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

1.2.1 Alat Transportasi :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :

Kolom (5) :
Kolom (6) :
Kolom (7) :

1.2.2 :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :
Kolom (7) :

1.2. 3 :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :
 Kolom (7) :

I.3. SURAT BERHARGA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.5. PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :

Kolom (4) :
Kolom (5) :

I.6. HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pela
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
Kolom (1) :
Kolom (2) :

Kolom (3) :

Kolom (4) :
Kolom (5) :

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber
Honor Kegiatan/Tim, dsb.

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sew
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya

II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN

II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

esuai dengan kondisi sebenarnya

Isilah nama Instansi Saudara

Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan
No. 1 sd. 12 cukup jelas
Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta pegawai, Isteri/Suami dan Anak
yang masih dalam tanggungan

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Nomor Urut
Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun perolehan
cukup yang
Nama jelas tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual beli/kwitansi) dan sebutkan
hubungan keluarga
cukup jelas
cukup jelas
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas

HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan
keluarga
cukup jelas
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas

Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

(merupakan nilai harta yang dimiliki dalam usaha di atas)
Nomor Urut
Misal: Peternakan (Sapi), Perikanan (Ikan Lele dll), Perkebunan (Kelapa sawit), Usaha lainnya
(kontrakan rumah/kamar) dll.
Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas
cukup jelas

Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak
lainnya)
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Gram, Karat, dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas
 cukup jelas

SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Nomor Urut
Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang
dijadikan media pemberian piutang (jika ada)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas

HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pelapor,
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN
Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab
ASN Pelapor
Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu)

Cantumkan No rekening (jika ada).

cukup jelas

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber,
Honor Kegiatan/Tim, dsb.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb.