INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

PEMERINTAH KOTA BATAM

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2022

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : Marisah NPWP : 15.951.431.4-215.000

2. Nomor KTP : 2171036911810003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Cempaka, 20-11-1981
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. NIP : 198111292022212006
8. Pangkat : IX Mulai tanggal 1-Feb-22
9. Jabatan : Ahli Pertama Guru Kelas Mulai tanggal 1-Feb-22
10. Unit Kerja : SD Negeri 012 Sagulung
11. Alamat : :
- Kantor : Sei Lekop
Sagulung Batam Kode Pos 2 9 4 3 4
- Rumah : Perum TPI blok M4 No 26
Kel Tanjung Uncang, Batuaji Batam Kode Pos 2 9 4 2 4
12. No. Telepon : 082173782145

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp.
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp.
I.3. SURAT BERHARGA Rp. -
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. -
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -
SUB TOTAL HARTA Rp. -
I.6. HUTANG (-) Rp. 150,000,000.00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. (150,000,000.00)
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 34,380,000.00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 23,917,500.00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -
II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp. 45,000,000.00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 103,297,500.00
(6)=(1+2+3+4+5)
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 65,000,000.00
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 15,000,000.00

TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. 80,000,000.00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 23,297,500.00
(6) - (8)

Batam, 31 Desember 2022

yang melaporkan

Marisah
NIP 198111292022212006
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan

No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH - -

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan

No Jenis Alat Transportasi Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH - -
 I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

Atas Nama / Omzet per bulan

No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH - -

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

Atas Nama / Harga Perolehan

No Jenis Harta Jumlah/Satuan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH - -

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar /

No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga % Kepemilikan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

 JUMLAH -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan

No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH -

I.5. PIUTANG

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan

No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH -
 I.6. HUTANG

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan

No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Marisah Bank Riau Kepri Syariah 821-21-79415 150,000,000.00

JUMLAH 150,000,000.00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)

26.698.500.00 23.919.885.00 12.000.000.00 #VALUE!

JUMLAH #VALUE!

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH -
 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

JUMLAH -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1
2
JUMLAH -

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 Nawawi Pegawai Swasta 5.000.000.00

III.DATA KELUARGA
III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Nawawi Cempaka, 02-Januari-1979 Palembang, 21-Oktober-2007 Pegawai Swasta sda

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Amanda Mercy A.N Batam, 28-Juli-2008 Perempuan Pelajar sda

2 M Septian Luffi Anasa Batam, 12-September-2012 Laki-laki Pelajar sda

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Marisah
No KTP : 21711116008749001
Tempat/Tanggal Lahir : Cempaka, 20-11-1981
Pangkat/Jabatan : IX/ Ahli Pertama Guru Kelas
Alamat : Taman Pesona Indah 2 Blok M4 No 26

Kel Tanjung Uncang, Batuaji Batam

NPWP : 15.812.099.8-215.000

Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun
paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Batam, 31 Desember 2022

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Marisah
NIP 198111292022212006
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

1 Instansi Pemerintah :
2 Tahun :
3 Data Pribadi :
4 Harta Kekayaan :

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.2. HARTA BERGERAK

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perik
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta berger

1.2.1 Alat Transportasi :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

1.2.2 :
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

1.2. 3 :
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.3. SURAT BERHARGA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang d
berdasarkan harga perolehan.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
 Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.5. PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :

I.6. HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima ole
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya
tanggung jawab ASN Pelapor
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara be

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor N
Honor Kegiatan/Tim, dsb.

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapat
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas
atau hasil usahanya

II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN

II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

esuai dengan kondisi sebenarnya

Isilah nama Instansi Saudara

Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan
No. 1 sd. 12 cukup jelas
Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta pegawai, Isteri/Suami dan Anak
yang masih dalam tanggungan

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Nomor Urut
Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun perolehan
cukup jelas tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual beli/kwitansi) dan sebutkan
Nama yang
hubungan keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas

HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan
keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas

Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

(merupakan
Urut nilai harta
NomorPeternakan
Misal: yang
(Sapi), dimiliki dalam
Perikanan usaha
(Ikan Lele di Perkebunan
dll), atas) (Kelapa sawit), Usaha lainnya
(kontrakan rumah/kamar) dll.
Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas

Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak
lainnya)
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Gram, Karat, dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas

SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
 Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Nomor Urut
Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang
dijadikan
Cantumkan media pemberian
No rekening piutang
(jika ada). (jika ada)
cukup jelas

HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pelapor,
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN
Pelapor, Suami/Istri
Nama Pemberi dan Tanggungan
Pinjaman/angsuran Lainnya)
(Bank, yang pembayarannya
Koperasi, Lembaga Keuangan menjadi tanggung
Lainnya jawab
atau Individu)
ASN Pelapor
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber,
Honor Kegiatan/Tim, dsb.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1.
DiisiPENGELUARAN
dengan perkiraanRUTIN
pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.7.2.
DiisiPENGELUARAN
dengan perkiraanLAINNYA
pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb.