INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

……………………………………

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2017

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : PUTIYONO NPWP : 57.260.854.5451.000

2. Nomor KTP : 3603012506630001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Probolinggo, 25-06-1963
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. NIP : 196306251989031006
8. Pangkat : IIIc Mulai tanggal
9. Jabatan : Staf UPT.PPISHP Mulai tanggal
10. Unit Kerja : Pusat Produksi Inspeksi dan Sertifikasi Hasil Perikanan
11. Alamat : :
- Kantor : Jl. Pluit Permai I No.1 Penjaringan, Jakarta Utara
Kode Pos 1 4 4 4 0
- Rumah : Villa Balaraja Blok G3 No. 04 RT.002 RW.005
Kel. Saga Kec. Balaraja, Kab. Tangerang, Banten Kode Pos 1 5 6 1 0

12. No. Telepon : 0818179263

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 87,762,528.00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 112,000,000.00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. -

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -

SUB TOTAL HARTA Rp. 199,762,528.00

I.6. HUTANG (-) Rp. 58,000,000.00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 141,762,528.00

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 269,911,392.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

TOTAL PENGHASILAN Rp. 269,911,392.00

(4)=(1+2+3)
II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.5.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 252,000,000.00
II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp.

TOTAL PENGELUARAN (5) Rp. 252,000,000.00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 17,911,392.00

(4) - (5)
PERNYATAAN

Jakarta, 11 September 2017

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara yang melaporkan
(LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sadar.

PUTIYONO
NIP 196306251989031006
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Bumi Bangunan 72/21 Putiyono 13,000,000.00 87,762,528.00

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 13,000,000.00 87,762,528.00

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Alat Transportasi
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
B 1543 NKN/Xenia/Mobil
1 Mobil Putiyono 144,000,000.00 112,000,000.00
Penumpang/2012

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 144,000,000.00 112,000,000.00

 I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per bulan
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Harta Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -
 I.5. PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.6. HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan' (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Putiyono Bank DKI 104.20.01757.9 58,000,000.00

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 58,000,000.00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
54,435,600.00 3,600,000.00 212,393,456.00 517,664.00 269,911,392.00

JUMLAH 269,911,392.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -
 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

III.DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) Villa Balaraja(5)

Blok G3 No.
04 RT.002 RW.005 Kel.
TITIK WINARTININGSIH BLITAR/15 May 1968 Probolinggo/23-02-1989 Ibu Rumah Tangga
Saga Kec. Balaraja, Kab.
Tangerang, Banten
III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Semampir, Keraksaan,
1 RANY EVA DEVYANI PROBOLINGGO/22-01-1990 Perempuan Ibu Rumah Tangga Villa Balaraja Jatim
Blok G3 No.
Probolinggo,
04 RT.002 RW.005 Kel.
2 LYDIA SEPTIARINA JAKARTA/01-09-1993 Perempuan Pegawai Honor Villa
SagaBalaraja Blok G3
Kec. Balaraja, No.
Kab.
MUHAMMAD RIVALDY 04 RT.002 RW.005
Tangerang, Banten Kel.
3 BOGOR/07-08-2004 Laki-laki Pelajar
IDRIS W Saga Kec. Balaraja, Kab.
Tangerang, Banten <-- Silahkan insert di sini
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PUTIYONO
No KTP : 3603012506630001
Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo, 25-06-1963
Pangkat/Jabatan : IIIc, Staf UPT.PPISHP
Alamat : Villa Balaraja Blok G3 No. 04 RT.002 RW.005

Kel. Saga Kec. Balaraja, Kab. Tangerang, Banten

NPWP : 57.260.854.5451.000

Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan
dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Jakarta, 11 September 2017

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

PUTIYONO
NIP 196306251989031006
 PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak
bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga,
perhiasan, dll, dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran.

I.3. SURAT BERHARGA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga
perolehan.

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

I.5. PIUTANG (BARANG,

Adalah barang UANG)
atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.
Piutang dinilai sesuai dengan nilai yang disepakati.

I.6. HUTANG
Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.
Hutang dinilai sesuai dengan nilai yang disepakati.

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan.

II.2. PENGHASILAN DARI

Adalah penghasilan PROFESI
lain / KEAHLIAN
yang diperoleh (PER TAHUN)
dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim,
dsb.

II.3. PENGHASILAN DARI

Adalah penghasilan USAHA
lain LAINNYA
yang berasal dari(PER TAHUN)
kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.4.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.4.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb.

Dalam hal suami dan istri berstatus ASN maka harta dan pengeluaran dalam LHKASN digunakan sama.