SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

dengan ini menyatakan bahwasanya benar yang tertera di bawah ini, yaitu

Nama :

Umur :

Alamat :

Rekam Medis :
Hubungan : pasien sendiri / suami / istri / anak / ayah / ibu / lainnya …………….

(coret yg tidak sesuai)

telah diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR) sebanyak 3 flacon (botol) oleh tim medis Ciputra
Hospital dan vaksin tersebut diberikan secara GRATIS oleh Ciputra Hospital untuk semata-
mata pencegahan penyakit rabies.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Tangerang, ……………………………

Yang membuat pernyataan

…………………………………………...

(tanda tangan & nama jelas )

Tangerang 15-05-2020

Peminjaman Lampu Tindakan

Telah di pinjamkan dari Ciputra Hospital Citraraya kepada CGC

1 buah lampu tindakan dari ruang IGD lengkap dengan kabel dalam kondisi baik

Tangerang 15- 05 – 2020

Yang menyerahkan Yang menerima