Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDONGAN
Jalan Yahya Solichin Bandongan Magelang Kode Pos 56151
Telp.(0293) 310687, Email : puskesbandongan@gmail.com

No. Form : CM/ADM/08


Tgl Terbit : 1 Agustus
2017
Revisi : 01

Bandongan, 14 September 2019


Nomor : Kepada
Lampiran : 1 bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Vaksin Hbs-Ag Kabupaten Magelang
di Kota Mungkid

Sehubungan dengan adanya pasien di Puskesmas Bandongan yaitu ibu hamil


dengan Hbs-Ag (+)/ positif atas nama :

Nama : Nur Solikah


Tempat Tanggal Lahir : Magelang,26 Juli 1995
Alamat : Kadiwongso, Sukodadi, Bandongan
HPL : 20 September 2019
Rencana Melahirkan : RS Harapan Magelang

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan vaksin dengan nama
ibu hamil (+)/ positif tersebut.

Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bandongan

dr. Ma’sumah
NIP. 19690304 200701 2 013

Anda mungkin juga menyukai