PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jl. Raya Kedu No.4 Kec.Kedu Temanggung 56252
Telp (0293) 4902285 ,email : puskesmaskedu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Jauhari Setyawan
NIP : 19670615 200701 1 028
Pangkat/Gol : Penata Tk I/III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen sebagai lampiran

pengajuan SPM-LS No. 01/SPM-LS/VII/2019 tanggal 11 bulan Juli 2019 tentang
pengajuan pembayaran belanja cetak Kegiatan BOK (DAK Non Fisik) Puskesmas
Kedu Tahun Anggaran 2019 ini telah saya verifikasi dan saya bertanggung-jawab
penuh atas kelengkapan, kebenaran, keaslian dan legalitas dokumen tersebut.
Oleh karena itu segala akibat yang ditimbulkan berkenaan dengan dokumen
dimaksud menjadi tanggung jawab saya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kedu, 11 Juli 2019

Kepala Puskesmas Kedu

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. JAUHARI SETYAWAN

NIP. 19670615 200701 1 028