PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjajian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kebidanan bagi Peserta BPJS Kesehatan;

(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kebidanan yang sebaik-baiknya
yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis program jaminan
kesehatan nasional (JKN).

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta sebagaimana diuraikan
sebagai berikut :

1. Pemeriksaaan ANC

2. Persalinan Pervaginam Normal

3. Tindakan Pasca Persalinan

4. Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

5. Pelayanan KB

6. Penanganan komplikasi KB pasca persalinan

PASAL 4

TARIF PELAYANAN DAN TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

1. Besaran tarif pelayanan program jaminan persalinan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
adalah :
No Jenis Pelayanan Frekuensi Tarif (Rp) Pelayanan Kesehatan
1 Pemeriksaan ANC 4 kali (pembagian Rp. 50.000,- Bagi peserta BPJS
waktu sesuai kesehatan yang terdaftar
ketentuan) di pihak PIHAK PERTAMA
dan sesuai ketentuan
yang berlaku
2 Persalinan Normal Rp. 700.000,- Peserta BPJS Kesehatan
 3 Pemeriksaan PNC 3 kali (pembagian Rp. 25.000,- Bagi peserta BPJS
waktu sesuai kesehatan yang terdaftar
ketentuan) di PIHAK PERTAMA
dan peserta JKN yang
melahirkan di jejaring
FKTP tersebut dan sesuai
ketentuan yang berlaku
4 Pelayanan pra rujukan Rp. 175.000,- - Syok
pada komplikasi - Ancaman /
kebidanan dan persalinan
neonatus prematur
- Pre eklamsi
- Sepsis
- Perdarahan
- Partus macet/ tak
maju
5 Pelayanan KB Bagi peserta BPJS
Pemasangan : Kesehatan yang terdaftar
- IUD/ Implant Rp. 100.000,- di PIHAK PERTAMA dan
- suntik Rp. 25.000,- sesuai ketentuan yang
berlaku (untuk alkon
disediakan oleh BKKBN)

2. Tidak boleh ada iur biaya untuk seluruh pelayanan kebidanan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA bagi peserta JKN.
3. Jejaring memberikan tagihan klaim pelayanan non kapitasi yang telah diberikan kepada
peserta pada bulan sebelumnya kepada FKTP dengan dilengkapi berkas pendukung
penagihan klaim sesuai ketentuan yang berlaku
4. FKTP mengajukan klaim non kapitasi untuk pelayanan yang diberikan oleh jejaring pada bulan
sebelumnya secara kolektif dan utuh pada bulan berikutnya ke BPJS Kesehatan melalui
aplikasi P-Care.
5. FKTP memberikan rekap tagihan dan berkas pendukung verifikasi klaim non kapitasi sesuai
ketentuan milik FKTP dan masing-masing jejaring FKTP kepada BPJS Kesehatan.
6. BPJS Kesehatan akan membayarkan klaim langsung ke rekening Jejaring yang tercantum
dalam PKS antara BPJS Kesehatan rekening
Atas nama :
Rekening Bank :
Nomor Rekening :
NPWP :
7. Nominal pembayaran klaim non kapitasi kepada jejaring sebesar netto setelah dikurangi
beban administrasi bank dan beban pajak.
 PASAL 5

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 2 Januari 2019 dan berakhir pada tanggal
31 Desember 2019.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemapuan pelayanan kesehatan;
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjanjian;
c. Kepatuahan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 6

EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) BPJS Kesehatan akan melakukan evaluasi dan penialaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.

(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi Antara lain : rate kasus kebidanan dan rasio kebidanan,
fungsi / kinerja kebidanan yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan autilisasi review.

(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan (2) Pasal ini akan disampaikan secara
tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan)

PASAL 7
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka BPJS
Kesehatan berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali dengan tenggang waktu