PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUNESO
Jl. Jurusan Ende - Maumere, Km. 92
Hotline 081239186914/081239186948, email: pkmwanes@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

Nomor : 141/ 02. Yanmed / P.WTN / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Chlarasinta E J Benyamin
SIP : DPMPTSP.570/25/SIPD/VI/2021
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dinyatakan telah selesai melaksanakan isolasi madiri sejak tanggal …. Bulan ….
Sampai tanggal … bulan … tahun 2021. Selama masa pemantauan sudah tidak
ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease (COVID 19) dan selanjutnya
bisa melakukan aktifitas seperti biasa dengan tetap menerapkan protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watuneso, …………. 2021

Pemeriksa

dr. Chlarasinta E J Benyamin

SIP DPMPTSP.570/25/SIPD/VI/2021