SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PEGAWAI NON PNS PENANGANAN

COVID-19 DAN NON COVID -19 DI LINGKUNGAN RSUD SRENGAT KABUPATEN BLITAR
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Daniarta Padmanjaya
Tempat /Tgl Lahir : Kediri, 31-12-2021
Alamat Domisili : Jl. Pejuang RT 3 RW 2 Blok B No. 10 Desa Kendalrejo Dusun Pantimulyo, Kec.
Talun, Kab. Blitar.
Jenis Ketenagaan : Perawat Umum
No HP/WA : 082146563077
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia melakukan tugas sebagai Pegawai Non PNS RSUD SRENGAT dalam Penanganan
Covid-10 dan Non Covid.
2. Saya bersedia bekerja dalam Shift 24 (dua Puluh Empat) Jam.
3. Saya bersedia Gaji/upah sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Saya Bersedia menerapkan Social Distancing serta Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di
Lingkungan unit kerja penempatan antara lain: tidak bersalaman, tidak berpelukan dan tidak berjabat
tangan, duduk dan berdiri dengan jarak minimal 1 meter, menghindari kerumunan dan bergerombol
atau kegiatan mengundang massa, selalu mencuci tangan sesuai standar IPSG, tidak mengusap mata,
Hidung, Mulut dan telinga sebelum mencuci tangan dan lain-lain yang dapat memicu penyebaran
COVID -19.
5. Saya bersedia mengikuti pelatihan atau pembekalan untuk menghadapi Pandemi Covid19.
6. Saya bersedia melakukan skrining dan pemeriksaan narkotik/sejenisnya di RSUD SRENGAT
dengan biaya sendiri. Apabila sudah dinyatakan diterima.
7. Saya Bersedia di kontrak selama jangka waktu minimal 12 (Dua Belas) bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dan tekanan dari
pihak manapun. Untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Blitar
Pada Tanggal : 26 November 2021
Yang Membuat Pernyataan

Daniarta Padmanjaya