YAYASAN MIFTAHUL HUDA DAWUNG

Nomor AHU-0001448.AH.01.04. Tahun 2016

Akta Notaris Indra Iswara, SH., M.KN
RA KM MIFTAHUL HUDA DAWUNG
NSM. 101235060210 TERAKRIDITASI A
Alamat : JL. Gading Rt.11 Rw.04 Ds. Dawung Kec. Ringinrejo Kab. Kediri Kode Pos. 64176

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

KEGIATAN PEMBELAJARAN MASA PANDEMI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ISTI’ANAH, S.Pd.I
Jabatan : KOMITE RA KM MIFTAHUL HUDA DAWUNG
Alamat : DESA DAWUNG, KECAMATAN RINGINREJO
No. HP : 085778760862

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Menyetujui dilaksanakan Proses Pembelajaran Tatap Muka yang dimulai pada 24
Mei Tahun 2021 dengan ketentuan seluruh peserta didik wajib:
- Menggunakan masker di lingkungan sekolah
- Membawa pembersih tangan kesekolah
- Mencuci tangan dengan sabun selama di sekolah
- Menjaga jarak bagi setiap orang selama di sekolah
- Memberitahukan kepada Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, wali kelas atau
guru apabila ada keluarga yang mempunyai gejala yang mengarah pada
terkonfirmasi Covid-19 bagi setiap orang berada di lingkungan sekolah
- Mengingatkan bagi setiap orang mengenai penerapan Protokol Kesehatan bagi
yang lain
2. Mematuhi dan melaksanakan segala kebijakan yang dibuat sekolah dalam
pelaksanaan pembelajaran tatap muka dengan tetap memperhatikan protokol
kesehatan dalam upaya pencegahan Covid-19.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 20 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

ISTI’ANAH, S.Pd.I