SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KEPALA DESA/KEPALA

LINGKUNGAN/LURAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Kepala Desa. : SUMIRAN
Nama Desa :Sumber Jaya
Kecamatan :Sirapit
Kabupaten :Langkat
Propinsi :Sumatera Utara
No. Hp/WA : +62 853-6293-1859

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk menerima mahasiswa KKN Universitas

Muhammadiyah Sumatera Utara
Nama :Agatha Dwi Natasya
NPM :1905170307
Fakultas :Ekonomi dan Bisnis
Prodi : Akuntansi
dalam melaksanakan KKN UMSU 2022 di desa yang saya pimpin dan bersedia untuk
membantu kegiatan selama program KKN UMSU 2022.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa
ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kamis,11 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Stempel Desa/ Lingkungan/Kelurahan

(SUMIRAN)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DENGAN MITRA DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM KKN/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Kepala Desa. :SUMIRAN
Nama Desa :Sumber Jaya
Kecamatan :Sirapit
Kabupaten :Langkat
Propinsi :Sumatera Utara
No. Hp/WA : +62 853-6293-1859

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerja sama dengan Pelaksana Kegiatan Program
Pengabdian Kepada Masyarakat :

Nama Ketua Tim Pengusul :

Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membantu kegiatan selama program KKN UMSU
2022, Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara kami dengan Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kamis,11 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

(Agatha Dwi Natasya)

 Surat ini diberikan kepada Kepala Desa untukditandatangani jika diperlukan DPL untuk membuat
LaporanPengabdianKepadaMasyarakat(Penulisanlaporanpengabdiankepadamasyarakat yangdibuat
olehDPLmengikutipenulisanlaporanpengabdianInternalUMSU, yangdikeluarkanolehLP2MUMSU)
 NamaKetuaPengusuladalahnamaDPLbukannamamahasiswa
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA MENGIKUTI PROTOKOL
KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Agatha Dwi Natasya
NIM :1905170307
Program Studi/Jurusan :Akuntansi
Fakultas :Ekonomi dan Bisnis

Menyatakan *bersedia/tidak bersedia mengikuti anjuran Pemerintah mengenai protokol kesehatan

yang tertuang dalam Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Corona Virus Disease (Covid-19)
yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit, dalam
peningkatan kewaspadaan terhadap resiko penularan infeksi COVID-19, bertanggung jawab atas
kesehatan dan keselamatan pribadi selama pelaksanaan KKN Mandiri Universitas
Muhammadiyah Sumatera Utara Tahun 2021 di desa mitra. Demikian surat pernyataan ini saya
buat, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Kamis,11 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

(Agatha Dwi Natasya)