SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DENGAN MITRA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KKN/PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Kepala Desa : Suprayogo
Nama Desa : Desa Klambir V Kebun
Kecamatan : Hamparan Perak
Kabupaten : Deli Serdang
Propinsi : Sumatera Utara
No. Hp/WA :
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerja sama dengan Pelaksana
Kegiatan Program Pengabdian Kepada Masyarakat:

Nama Ketua Tim Pengusul : Zulfahmi, Drs., M.I.Kom.

Perguruan Tinggi : Universitas Muhamamdiyah

Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membantu kegiatan selama

program KKN Mandiri UMSU 2022, Bersama ini pula kami nyatakan
dengan sebenarnya bahwa di antara kami dengan Mitra dan Pelaksana
Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan

tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Medan,12 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa

(Suprayogo)