SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syifana Yashuda
NIM : 132111133034
Program Studi : S1 Keperawatan
Fakultas : Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul Program Rumah Edukasi
Guna Meningkatkan Pengetahuan Masyarakat Terhadap Pencegahan Stunting Pada Anak di
Desa Pangradin Kecamatan Jasinga yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya
kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 11 Desember 2021
Yang menyatakan,

Materai 10.000
Tanda tangan (asli TT
basah*)

(Syifana Yashuda)
NIM. 132111133034
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Deni Setiabudi
Pimpinan Mitra : Deni Setiabudi
Bidang Kegiatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Pangradin, Kec. Jasinga, Kab. Bogor

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM-PM
dengan judul: Program Rumah Edukasi Guna Meningkatkan Pengetahuan Masyarakat Terhadap
Pencegahan Stunting Pada Anak di Desa Pangradin Kecamatan Jasinga

Nama Ketua Tim Pengusul : Syifana Yashuda

Nomor Induk Mahasiswa : 132111133034
Program Studi : S1 Keperawatan
Nama Dosen Pembimbing : Aria Aulia Nastiti, S.Kep., Ns., M.Kep
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan program kegiatan pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana
Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 11 Desember 2021

Yang menyatakan,

(Deni Setiabudi)