SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Akti Dwiyana

2. Jabatan : Ketua Posyandu Anggrek 10
3. Nama UKM/Kelompok : Posyandu Anggrek 10
4. Bidang Usaha : Pos Pelayanan Keluarga Berencana - Kesehatan Terpadu
5. Alamat : Perumahan City Side Residence, RT 17/RW11, Kelurahan
Kendalpayak, Kecamatan Pakisaji, Kabupaten Malang
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program
Kreativitas Mahasiswa bidang Pengabdian Kepada Masyarakat “Posyandu PEKA (Posyandu
Peduli Karies Gigi Balita)” dengan menerapkan metode Social Cognitive melalui aplikasi
WhatsApp.
Nama Ketua Tim Pengusul : Almiranda Trihanifa
Nomor Induk Mahasiswa : 205160100111021
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Nama Dosen Pembimbing : drg. Dyah Nawang Palupi Pratamawari, M. Kes
Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Usaha Kecil/
Menengah atau Kelompok dan Pelaksanaan Kegiatan Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 12-Februari-2021
Yang membuat pernyataan

Akti Dwiyana