SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AHMAD AFRIZAL

Pimpinan : Ketua Pemuda

Bidang Kegiatan : Kelurahan

Alamat : jln. Wonosari Tengah

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerja Sama dengan Pelaksana kegiatan PKM
Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul “PROGRAM PENDIDIKAN
KERAKTER ISLAM UNTUK ANAK-ANAK DAN REMAJA DI DESA WONOSARI
TENGAH”.

Nama Ketua Tim

Pengusul : MUHAMMAD MUDRIK BAKHOIRONI

Nomor Induk Mahasiswa : 5203191119

Progam Studi : Bahasa/Prodi DIII-Bahasa Inggris

Nama Dosen Pendamping : ASWANDI, M.Pd

Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak mitra dan
pelaksana progam tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha dalam wujud
apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 22 Maret 2021

Yang menyatakan,

(AHMAD AFRIZAL)