SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lia Andriani

Pimpinan Mitra : Warga RT 1, Kelurahan Sumur Meleleh
Bidang Kegiatan : Sebagai pemimpin masyarakat dari RT 1, Kelurahan Sumur
Meleleh
Alamat : RT 1, Kelurahan Sumur Meleleh, Kecamatan Teluk Segara,
Kota Bengkulu, Prov. Bengkulu

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul: Paving Blok Limbah
Serat Kelapa dan Plastik sebagai Upaya Meningkatkan Ekonomi dan Kualitas
Lingkungan Kelurahan Sumur Meleleh

Nama Ketua Tim pengusul : Putri Nopita Sari

Nomor Induk Mahasiswa : A1F018001
Program Studi : Pendidikan Kimia
Nama Dosen Pendamping : Dewi Handayani, S.Pd., M.Si
Perguruan Tinggi : Universitas Bengkulu

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra dan
Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Bengkulu, 8 Februari 2021
Yang mengatakan,

Lia Andriani