PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Sentani – Depapre, No. 1, Kompleks Kantor Bupati, Sentani 99352

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA MITRA

SASARAN DALAM PROGRAM PENGEMBANGAN DESA BINAAN
Nomor : 123/2278/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Khairul Lie, SKM, M.Kes
2. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jayapura
3. Nama Mitra : Dinas Kesehatan Kab. Jayapura
4. Bidang : Kesehatan
5. Alamat : Sentani, Kab. Jayapura, Prov. Papua

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Pengabdian kepada
Masyarakat pada Program Pengembangan Desa Binaan Universitas Airlangga, guna
menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target sosial lainnya,
dengan :

Nama Ketua Tim Pengusul : Dr dr Budi Baktijasa Dharmadjati SpJP (K)

NIP/NIDN : 196004272016016101
Pangkat/Golongan : Lektor/IV-C
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Mitra dan Pelaksana
Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur paksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 10 Desember 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jayapura