SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA MITRA

SASARAN DALAM PROGRAM PENGEMBANGAN DESA BINAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sostinus Sokoy
2. Jabatan : Kepala Kampung Yobch
3. Nama Mitra : Kampung Yobch
4. Bidang : Kesehatan
5. Alamat : JI. Hukuibheng, Kampung Yobeh

Menyatakan bersedia untuk bekeija sama dalam pelaksanaan kegiatan Pengabdian kepada
Masyarakat pada Program Pengembangan Desa Binaan Universitas Airlangga, guna
menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target sosial lainnya,
dengan :

Nama Ketua Tim Pengusul : Dr dr Budi Baktijasa D SpJP (K)

NIP/NIDN : 196004272016016101
Pangkat/Golongan :Lektor/IV-C
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenamya bahwa di antara Mitra dan Pelaksana
Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur paksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kampung.Yobch,-1 Desember 2023