SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aulia Furqan Sufarnap

Wahana Internsip : RSUD Dr. Adjidarmo
Angkatan/ Periode : IV / NOVEMBER 2021 Provinsi
: BANTEN
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta PIDI dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Do
Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemulangan (Tiket Pesawat, Taxi, Uang
Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada
Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan. Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan
adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung ,19 Novembe

Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

materai 10000

Aulia Furqan Sufarnap

NIP. RSUD Dr. Adjidarmo
 1

kter

r 2022
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Della Septa Wahana

Internsip : RSUD Dr. Adjidarmo
Angkatan/ Periode : IV / NOVEMBER 2021
Provinsi : BANTEN
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta PIDI dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Do
Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemulangan (Tiket Pesawat, Taxi, Uang
Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada
Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan. Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan
adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung ,19 Novembe

Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

materai 10000

Della Septa
NIP. RSUD Dr. Adjidarmo
 1

kter

r 2022