SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,
Direktur RSUD Gelumbang
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ns. Rio Pangestu, S.Kep
NIP : 199302142022031007
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat 1/ III.b
Jabatan : Ahli Pertama Perawat

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melaksanakan Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS di Ruang
Rawat Inap RSUD Gelumbang tentang “Peningkatan Pengetahuan dan Pemahaman Pengunjung tentang
Etika Batuk dan Bersin yang Benar di Ruang Rawat Inap RSUD Gelumbang” dengan kegiatan aktualisasi
sebagai berikut:
1. Melakukan konsultasi dengan mentor terkait rancangan aktualisasi
2. Melakukan persiapan pembuatan media edukasi kesehatan berupa banner tentang etika batuk dan
bersin
3. Membuat banner tentang etika batuk dan bersin yang benar
4. Melakukan sosialisasi tentang etika batuk dan bersin yang benar
5. Melakukan evaluasi kegiatan aktualisasi

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas persetujuannya saya ucapkan terima kasih.

Gelumbang, 10 Oktober 2022

Ns. Rio Pangestu, S.Kep

NIP. 199302142022031007
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GELUMBANG
Jalan Lingkar Gelumbang Kecamatan Gelumbang Kode Pos. 31171
Email: rsudpratamaglb@gmail.com/ Hp. 0853-6678-8788

SURAT IZIN AKTUALISASI

Nomor: 440/ /RSUD-GLB/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Indra Sakti
NIP : 197809222010011009
Pangkat/Golongan : Penata/III.c
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Gelumbang

Memberika izin kegiatan aktualisasi kepada:

Nama : Ns. Rio Pangestu, S.Kep
NIP : 199302142022031007
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat 1 III.b/CPNS
Jabatan : Ahli Pertama Perawat

Dengan tema/judul kegiatan aktualisasi sebagai berikut:

Judul Rancangan Aktualisasi Kegiatan
Peningkatan Pengetahuan dan 1. Melakukan konsultasi dengan mentor terkait rancangan aktualisasi
Pemahaman Pengunjung tentang 2. Melakukan persiapan pembuatan media edukasi kesehatan berupa
Etika Batuk dan Bersin yang banner tentang etika batuk dan bersin
Benar di Ruang Rawat Inap 3. Membuat banner tentang etika batuk dan bersin yang benar
RSUD Gelumbang 4. Melakukan sosialisasi tentang etika batuk dan bersin yang benar
5. Melakukan evaluasi kegiatan aktualisasi

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagai kelengkapan aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS
Kabupaten Muara Enim Tahun 2022.

Gelumbang, Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan

dr. Indra Sakti

NIP. 197809222010011009
 LEMBAR KONSULTASI MENTOR
RANCANGAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II ANGKATAN VII
TAHUN 2022

Nama : Ns. Rio Pangestu, S.Kep

NIP : 199302142022031007
Unit Kerja : RSUD Gelumbang
Jabatan : Ahli Pertama Perawat
Judul : “Peningkatan Pengetahuan dan Pemahaman Pengunjung tentang Etika Batuk dan Bersin
yang Benar di Ruang Rawat Inap RSUD Gelumbang
Nama Mentor : dr. Indra Sakti
NIP : 197809222010011009
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Gelumbang
No Hari/Tanggal Topik Catatan/Saran Paraf