SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Wahana Internsip :

Angkatan/ Periode :

Provinsi :

Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta PIDGI

Pelaksanaan Program Internsip Dokter Gigi Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian

dana Pemulangan (Tiket Pesawat, Taxi, uang harian, PCR/Antigen, dll) atas kehendak

sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian

hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.

Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,………………….2023

Peserta Program Internsip Dokter Gigi Indonesia

materai 10.000

____________________________