SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Wahana Internsip :

Angkatan/ Periode :

Provinsi :

Kegiatan :

Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian

dana Pemberangkatan berupa transportasi (Tiket Pesawat, Taxi, dll) atas kehendak sendiri

dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari

kepada Satuan Kerja Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan. Sehingga proses

administrasi saya sudah selesai dengan adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………

Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

materai 10.000