CONTOH SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN MUSYAWARAH NASIONAL X PERSATUAN PERAWAT NASIONAL
INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………..
NIRA : …………………………………………..
Asal DPW/DPD/Ikatan dan atau : …………………………………………..
Himpunan/Kolegium

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan protokol kesehatan pada kegiatan Musyawarah
Nasional (Munas) X Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dalam rangka pencegahan penularan
COVID-19, yang akan dilaksanakan pada 22-23 Oktober 2021 di Grand Inna Bali Beach, Jalan Hang Tuah
Jalan Inna Grand Bali Beach, Sanur Kaja, South Denpasar, Sanur Kaja, Denpasar Selatan, Kota Denpasar,
Bali 80227.

Apabila saya dalam penyelenggaraan Musyawarah Nasional (Munas) X PPNI tidak mematuhi protokol
kesehatan, maka saya bersedia untuk kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari kepesertaan Munas X
PPNI oleh Panitia Penyelenggara Munas X PPNI dan atau Tim Pengawas Protokol Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10000

(…………………………)