SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP

ETIKA AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA

HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA (HAKLI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Asal Perguruan Tinggi : Prodi DIII/DIV Kesehatan Lingkungan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Alamat Korespondensi :

Provinsi Pengda HAKLI : Provinsi Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa;

1. Saya telah memperoleh, membaca dan memahami lafaz sumpah Ahli Kesehatan
Lingkungan Indonesia yang ditetapkan oleh Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan
Indonesia.
2. Saya akam mematuhi dans menerapkan sumpah Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia
dan Kode etik Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia dalam menjalankan profesi saya
sebagai Ahli Kesehatan Lingkungan.
3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Himpunan Ahli Kesehatan
Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Sumpah Ahli Kesehatan
Lingkungan Indonesia dan kode etik Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun. Semoga
Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya mematuhi dan menerapkan kode etik Ahli
Kesehatan Lingkungan Indonesia.

(Kota/Kab), (Tanggal)

Materai

6.000

(.....................................................)