SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nomor STR
Wahana Internsip/ Kabupaten
Asal FK

: RIAN WARANEY PALANDENG

: 71.1.1.100.1.14.158443
: RSU BETHESDA GMIM TOMOHON / KOTA TOMOHON
: Univ. Sam Ratulangi

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1 (satu) tahun, dengan mentaati
segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dan apabila saya mengundurkan diri pada saat melaksanakan Program
Internsip Dokter Indonesia, saya bersedia mengembalikan biaya perjalanan dan akomodasi pemberangkatan ke wahana Internsip serta
bantuan biaya hidup ke Kas Negara sesuai dengan peraturan perundangan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

.........................................., .......................... 2015

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )