PT.

UNDIP MANDIRI ANEKA JASA USAHA

Jl. Prof. Soedarto, SH No.1 UNDIP Kampus Tembalang Semarang, Jawa Tengah Indonesia
No Telp. 024-76402200 , 76402211
email : cs@u ndipmaju.com
Website : www.undipmaju.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;

2. bersedia memenuhi kontrak kerja selama 1 (satu) tahun;

3. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh PT. UNDIP
MAJU, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Semarang, ........…………………

Yang membuat pernyataan,

Bermeterai
Rp. 6000,-

....................................