PONDOK PESANTREN

AL FURQON ‫ إندونيسيا‬- ‫غرسيك‬

SIDAYU – GRESIK - INDONESIA
Sekretariat : Srowo-Sidayu-Gresik- Jatim-Indonesia. 61153 Telp./Fax (031) 3949156

SURAT PERNYATAAN
Sanggup mengantar jemput tepat waktu dan dengan mahrom
‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫الحمد هلل رب العالمين والصالة والسالم علي أشرف األنبياء والمرسلين نبينا محمد وعلي آله وصحبه‬
...‫ أما بعد‬.‫أجمعين‬
‫ ( يأيها الذين آمنوا أوفوا بالعقود ) اآلية‬: ‫قال هللا تعالي‬
"Wahai orang-orang yang beriman penuhilah janji-janjimu"
‫ ( والمسلمون علي شروطهم ) الحديث‬: ‫وقال رسول هللا صلي هللا عليه وسلم‬
"Dan orang Muslim itu terikat oleh syarat-syarat ( yang dia setujui )"

Dengan memohon pertolongan Alloh ta'ala, taufiq serta hidayah-Nya, saya yang bertanda tangan di
bawah surat pernyataan ini:

Nama : ..................................................................
Tempat/tgl. lahir : ......................................; .......................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Orang Tua/Wali dari :...................................

In syaa Allah sanggup untuk mengantar jemput Ananda tepat waktu dan dengan mahrom ketika
berangkat ke ma`had dan ketika menjemputnya karena sesuatu keperluan yang diijinkan.
Kami lampirkan data mahrom dari Ananda.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui untuk dijadikan salah satu pelengkap persyaratan
menjadi Santri dan sebagai pelengkap data kesantrian, dengan harapan bisa dipergunakan dengan
sebaik-baiknya oleh pihak-pihak yang berkepentingan dengannya.

‫وصلي هللا علي نبينا محمد وعلي آله وصحبه أجمعين والحمد هلل رب العالمين‬

Sidayu; ............................................2018 M

Saksi Orang Tua/Wali

( ............................................ ) ( ................................................ )