FORMAT SURAT PERNYATAAN

(Diketik Komputer)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Indra Nurdien Hakim

: ........................................................................................
Mojokerto/ 08 Juni 1999
Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................................

Alamat Jl. Raya Mlirip, Ds. Mlirip, Dsn. Clangap Rt. 003 Rw. 005, Kec. Jetis, Kab. Mojokerto, Jawa Timur, 61352
: ........................................................................................
088803173293
Nomor Tlp / HP : ........................................................................................

Jabatan yang dilamar Pemula - Teknisi Penelitian dan Perekayasaan

: ........................................................................................

Pendidikan Terakhir SMK

: ........................................................................................
Teknik KetenagaListrikan
Program studi/jurusan : ........................................................................................

Tinggi dan berat badan 163 dan 48

: ........................................................................................

Merupakan Pelamar Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Kementerian Perhubungan

Republik Indonesia Tahun 2021, bersama ini menyatakan sesungguhnya dengan
penuh kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan dan program studi sesuai dengan persyaratan
jabatan yang dilamar;

7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

8. Tidak memiliki ketergantungan/tidak mengkonsumsi/tidak menggunakan narkotika,

psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya atau sejenisnya;

9. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan selain di
telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan adat (bagi wanita) dan tidak
bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan kecuali yang
disebabkan oleh ketentuan adat (bagi pria);

10. Bersedia mengabdi pada Instansi Kementerian Perhubungan dan tidak akan
mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh)
tahun sejak diangkat sebagai PNS;

11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya
lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar.

Apabila salah satu pernyataan pada angka / butir diatas ditemukan atau terbukti tidak
benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau dibatalkan
kelulusan akhir atau dibatalkan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau
dibatalkan Keputusan Pengangkatan CPNS dan diproses sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku.

Tempat : Mojokerto
Tanggal : 05 Juli 2021
Yang membuat pernyataan

(materaiRp. 10.000)

(namalengkap)
Indra Nurdien Hakim