Tim Kaderisasi PC GP Ansor Kudus

KETENTUAN CALON PESERTA

A. KETENTUAN UMUM;
1. Beragama Islam dan Berakidah Ahlussunnah Wal Jama’ah Annahdliyyah;
2. Berjenis kelamin laki –laki;
3. Berusia minimal 20 tahun dan maksimal 40 tahun;
4. Menyetujui Peraturan Dasar (PD) dan Peraturan Rumah Tangga (PRT) GP Ansor;
5. Sanggup mentaati dan melaksanakan semua keputusan dan Peraturan Organisasi
(PO) GP Ansor;
6. Anggota GP Ansor, Kader NU secara umum, alumni IPNU, alumni PMII dan
Kalangan Pondok Pesantren yang mendapatkan Rekomendasi oleh atau dari PR/
PAC/ PC GP Ansor setempat;
7. Sehat Rohani dan jasmani;
8. Mengisi Biodata Diri Peserta secara lengkap dan jelas;
9. Melampirkan Fc. KTP, KK, Ijazah Terahir, Sertifikat-serifikat Pengkaderan yang
sudah pernah diikuti (IPNU, PMII, dsb) bagi yang punya;
10. Pash Photo Terbaru dan Berpeci ukuran 4x3 sebanyak 4 Lembar;
11. Wajib Mengikuti tahapan Screening Calon Peserta;

B. KETENTUAN KHUSUS;
1. Calon Peserta yang dinyatakan lulus dari tahap Screening oleh tim Instrukur PC GP
Ansor Kudus dibuktikan dengan penerbitan SK Kelulusan Screening;
2. Mengisi Surat Pernyataan Kesanggupan, Pakta Integritas yang ditanda tangani dan
diketahui oleh Ketua Ranting/ PAC setempat dan dibubuhi setempel;
3. Mendapatkan izin orang tua/ wali dibuktikan dengan Surat Izin Orang Tua/ Wali;
4. Melampirkan sertifikat/ bukti lain telah mengikuti Vaksinasi;
5. Memakai Peci Hitam polos non motif (Songkok Nasional);
6. Memakai celana panjang non jeans (warna hitam/ gelap) pada setiap kegiatan;
7. Memakai atasan baju putih lengan panjang/ pendek;
8. Membawa pakaian olah raga (kaos, training dan sepatu olah raga);
9. Membawa perlengkapan alat sholat, makan dan mandi sendiri-sendiri;
10. Membawa HP Android/ IOS disaat sesi tertentu untuk mengerjakan soal Preetest,
Poshtest. (melihat sikon);
11. Wajib mengikuti materi kegiatan setiap sesinya dan mengisi daftar hadir/ presensi
kehadiran (finger Print dan manual);

C. KELULUSAN PESERTA
1. Peserta PKD dinyatakan Lulus apabila sudah selesai mengikuti semua sesi materi
PKD (Pokok, Penunjang) dan dibuktikan dengan presensi kehadiran;
2. Peserta PKD dinyatakan Lulus Bersyarat apabila mengikuti minimal 51% (9 sesi)
dari semua materi PKD (16 sesi) dan wajib mengikuti remidi materi yang tertinggal di
kegiatan – kegiatan PKD berikutnya;

Buku Pedoman Kaderisasi & juknis PKD GP Ansor Kudus 2020-2024

 Tim Kaderisasi PC GP Ansor Kudus

3. Peserta wajib menjalankan tugas RKTL (Individu dan Kelompok) dan mengumpulkan
hasil laporan berbentuk deskripsi dan dokumen maksimal 3 bulan pasca
pelaksanaan kegiatan PKD;
4. Peserta yang lulus berhak menerima Sertifikat PKD setelah selesai menjalankan
tugas RKTL (Individu dan Kelompok);
PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GP ANSOR .....................................
TAHUN 2021

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...............................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ...............................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................
Alamat Domisili : ...............................................................................
Utusan Pimpinan Ranting/ PAC : ...............................................................................
No. WA : ...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan ;

1. Sanggup dan bersedia mengikuti segala peraturan yang berlaku selama Pelatihan
Kepemimpinan Dasar yang dilaksanakan oleh Pimpinan Anak Cabang
........................ Kabupaten Kudus pada hari …............ s/d …...... tanggal
.............s/d...................* bulan ....................* tahun ......................* yang bertempat di
........................................................................................................;
2. Sanggup dan bersedia mengikuti semua materi yang sudah dijadwalkan pada
Pelatihan Kepemimpinan Dasar secara utuh dan lengkap tanpa terkecuali;
3. Sanggup dan bersedia serta sadar dinyatakan tidak lulus di dalam mengikuti
Pelatihan Kepemimpinan Dasar apabila saya meninggalkan dan atau tidak mengikuti
rangkaian tahapan materi pada Pelatihan Kepemimpinan Dasar;
4. Sanggup dan bersedia mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Dasar pada kesempatan
berikutnya apabila dinyatakan tidak lulus;
5. Sanggup dan bersedia serta sadar bahwa selama mengikuti Pelatihan
Kepemimpinan Dasar adalah sebagai Peserta;
6. Sanggup dan bersedia serta sadar bahwa sebagai peserta akan menanggalkan
segala strata dan posisi yang melekat pada diri pribadi saya;
7. Sanggup dan bersedia serta sadar tidak akan menuntut segala kerugian yang
timbul pada diri saya dari selama menjadi peserta Pelatihan Kepemimpinan Dasar;
8. Sanggup dan bersedia selama mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Dasar tidak
bermedia sosial dalam bentuk apapun dan dengan alasan apapun;
9. Sanggup dan bersedia selama mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Dasar tidak
menyebarkan/ mengupload dokumen (foto/video/materi) yang berkaitan dengan
kegiatan PKD;

Demikian surat pernyataan kesanggupan saya buat dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan dengan penuh keikhlasan serta kesadaran.

Kudus, ......, ....................... 2021

Buku Pedoman Kaderisasi & juknis PKD GP Ansor Kudus 2020-2024

 Tim Kaderisasi PC GP Ansor Kudus

Mengetahui,
PR GP Ansor ……………….. Yang membuat Pernyataan;

(.............................................) (.............................................)

PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GP ANSOR .....................................
TAHUN 2021

SURAT PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .......................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : .......................................................................................
Alamat Domisili : .......................................................................................
Utusan Pimpinan Ranting/ PAC : .......................................................................................
No. WA : .......................................................................................

Dengan ini saya menyatakan Dengan ini saya menyatakan Pakta Integritas sebagai wujud
pernyataan dan atau janji kepada diri sendiri tentang komitmen melaksanakan seluruh tugas,
fungsi, tanggung jawab, wewenang dan peran sesuai dengan Peraturan Dasar, Peraturan Rumah
Tangga dan Peraturan Organisasi Gerakan Pemuda Ansor setelah selesai mengikuti Pelatihan
Kepemimpinan Dasar sebagai berikut;
1. Siap menjalankan seluruh intruksi pimpinan yang telah menjadi program dan kegiatan yang
sudah digariskan sesuai dengan peraturan dasar rumah tangga dan peraturan organisasi
Ansor serta kegiatan diluar organisasi sesuai arahan dan petunjuk pimpinan;
2. Menjaga nama baik pribadi, marwah organisasi, taat dan patuh terhadap titah perintah
pimpinan (satu komando), siap ditegur dan diarahkan oleh pimpinan, serta siap menerima
hukuman yang digariskan sesuai tingkat kesalahannya;
3. Dilarang melakukan, mengikuti dan atau berpartisipasi dalam acara maupun kegiatan
apapun yang mengatasnamakan dan atau menggunakan atribut organisasi kecuali sudah
melakukan koordinasi atau meminta saran dan petunjuk serta ijin dari pimpinan organisasi;
4. Selalu menjalin komunikasi dan silaturrahmi terhadap pimpinan maupun sesama anggota;
5. Selalu berupaya dan berusaha semaksimal mungkin untuk membela, mempertahankan
serta mengembangkan organisasi sesuai kapasitas dan kapabilitas masing-masing;
6. Menggunakan nama, atribut dan simbol-simbol serta barang invertaris organisasi sesuai
peraturan organisasi yang telah ditentukan;
7. Selalu melaksanakan tugas secara ikhlas dan penuh tanggungjawab, serta memberi suri
tauladan yang baik bagi anggota maupun kader yang lain;
8. Selalu mengkoordinasikan seluruh kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan yang ditugaskan
dalam organisasi kepada pimpinan atau personil yang ditunjuk pimpinan;
9. Tidak akan ikut serta dan atau berpartisipasi pada aktifitas dan atau kegiatan yang tidak
sesuai dengan garis gerakan organisasi;
10. Tidak akan ikut dan atau berpartisipasi pada kegiatan dan atau dengan organisasi yang
berfaham aliran keras radikal seperti WAHABI dan SALAFI, serta yang dilarang Negara
seperti FPI, ISIS, dan TEROSRIS serta paham yang tidak sesuai dengan faham organisasi
jam’iyah Nahdlatul Ulama;
11. Tidak akan ikut dan atau berpartisipasi pada kegiatan dan atau menjadi anggota organisasi
masyarakat yang tidak sejalan dengan GP Ansor dan organisasi jam’iyah Nadhlatul Ulama;
12. Segala aktifitas Sosial Media siap dipantau dan atau di ambil alih oleh Pimpinan Ranting
dalam rangka pembinaan kader;
13. Sertifikat kelulusan Pelatihan Kepemimpinan Dasar sepenuhnya menjadi tanggungjawab Tim
Instruktur PC GP Ansor Kudus dan akan di distribusikan setelah personil alumnus Pelatihan
Kepemimpinan Dasar menjalankan tugas magangnya (Rencana Tindak Lanjut) baik kelompok/
individu minimal 6 (enam) bulan;

Buku Pedoman Kaderisasi & juknis PKD GP Ansor Kudus 2020-2024

 Tim Kaderisasi PC GP Ansor Kudus

Demikian surat pernyataan pakta integritas saya buat dan tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dengan penuh keikhlasan serta kesadaran.
Kudus, ......, ......................... 2021
Mengetahui,
PR GP Ansor ……………… Yang membuat Pernyataan;

(.............................................) (.............................................)
PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GP ANSOR .....................................
TAHUN 2021

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/ WALI

UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN PKD ANSOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Orang Tua/ Wali : .............................................................................

Alamat Domisili : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................

Selaku orang tua/ wali dari :

Nama : .............................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................
Utusan Pimpinan Ranting/ PAC : .............................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin/ meridloi kepada anak kami tersebut
di atas untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) yang
diselenggarakan oleh PAC GP Ansor ………………. Pada tanggal
……………………………………………. di ……………………………………………………..,
serta menyerahkan sepenuhnya kewenangan dan tanggungjawab kepada penyelenggara
sesuai Tata Tertib Pelatihan yang akan dan telah ditentukan.
Demikian Surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, ...........................................2021 M.

Mengetahui/ Menyetujui, Hormat saya,

Orang Tua/ Wali Calon Peserta

Buku Pedoman Kaderisasi & juknis PKD GP Ansor Kudus 2020-2024

 Tim Kaderisasi PC GP Ansor Kudus

(......................................................) (......................................................)

Buku Pedoman Kaderisasi & juknis PKD GP Ansor Kudus 2020-2024