SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Wahana internsip :
Angkatan/Periode : I / Februari 2021
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan dinas dalam rangka pemberangkatan peserta PIDI dalam
rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana
pemberangkatan (tiket pesawat, taxi, uang harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada
paksaan dari siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan
Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

(kota/kabupaten wahana, tanggal bulan tahun)

__________, ____________ 2021

Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

Materai 9000

____________________ Nama peserta