DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

INSTRUMEN MONEV PELAKSANAAN PEMBIAYAAN DAN

JAMINAN KESEHATAN TAHUN 2023

Hari/Tanggal Monev :
Kabupaten/Kota :

I. ORGANISASI

Bidang :
Kepala Bidang :
Tim Kerja :
Ketua Tim Kerja :
Pengelola Program :
Contact Person (No. Tlp) :

II. KEPESERTAAN 2022

a. Kepesertaan PBPU dan BP yang didaftarkan oleh PEMDA

1. No. SK Penetapan Peserta :

Jaminan Kesehatan
2. Tanggal SK Penetapan :
Peserta Jaminan Kesehatan
3. Judul SK Penetapan Peserta :
Jaminan Kesehatan
4. Jumlah BNBA dalam SK :
5. Kriteria masyarakat dalam :
SK Penetapan peserta
 Jaminan Kesehatan

b. Kepesertaan JKN  Data dari BI BPJS (Dashboard JKN) bulan :

Jumlah PBI PBI

BP PBPU PPU Total % UHC
Penduduk APBD APBN

 Apakah aplikasi BI BPJS bisa di akses? Data capaian Rill Time?

 Apakah sudah ada aplikasi yang mendukung proses verifikasi dan validasi data
kepesertaan?
 Jika ada, siapa instansi yang berwenang mengakses aplikasi tersebut?

III. PENDANAAN

a. Bantuan Keuangan PBPU dan BP tahun 2022

  Apakah sudah Upload Laporan Tahunan?
 Apakah ada temuan BPK/BPKP, Inspektorat pada tahun 2022?
 Jika ada, apa upaya penyelesaian yang dilakukan?

b. Bantuan Keuangan PBPU dan BP tahun 2023

 Apakah sudah dilakukan penetapan DPA Pergeseran/Parsial?

 Lampirkan file / soft file DPA.
 Masuk di kode rekening apa aja? Berapa nominalnya?

003 : Rp.
004 : Rp.
004 mandiri : Rp.
Kode rekening lainnya klo ada :

 Persiapan persyaratan untuk proses pencairan sudah sampai mana?

Kesesuaian persyaratan administrasi, diantaranya :

1. Surat permohonan percairan bantuan keuangan : ( Ada / Tidak ada )
dibubuhi stampel & ditandatangani Bupati/Walikota
2. Fotocopy DPA-SKPD : ( Ada / Tidak ada )
3. Fotocopy Naskah Perjanjian Kerjasama : ( Ada / Tidak ada )
4. SPTJB bermaterai dari Pengguna Anggaran sebagai : ( Ada / Tidak ada )
kepala SKPD Daerah Kab/Kota terkait
5. Surat keterangan hasil verifikasi administrasi : ( Ada / Tidak ada )
kelengkapan persyaratan oleh Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah kabupaten/Kota
  Realisasi Bantuan Keuangan tahun 2023 :

Dibayar KET
Jumlah Tagihan dari
No Bulan APBD APBD
Peserta BPJS (Rp)
Provinsi (Rp) Kab/Kota (Rp)

TOTAL
Persentase
Jumlah 100 %

 Apakah masih ada anggaran Jaminan Kesehatan diluar pembayaran Premi?

 Ada dimana? program apa? Berapa anggarannya? Apakah ada limitasi pembayaran?

 Apakah ada pembiayaan lintas batas?

 Apakah ada filantropi / kemitraan swasta yang sudah bekerjasama?

c. Bantuan Keuangan PBPU dan BP tahun 2024

  Apakah usulan jaminan kesehatan sudah masuk ke SIPD 2024?
 Lampirkan persyaratan usulan bantuan keuangan (Surat Pengantar Bupati/Wali
Kota, Proposal, RAB, SK Penetapan awal peserta jamkes).

IV.PERMASALAHAN

a. Pengorganisasian

b. Pencapaian Kepesertaan

c. Pelayanan
d. Pendanaan

Mengetahui,
Pengelola Program Jaminan Kesehatan

(……………………………)