TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

UNIT______________________
KELURAHAN _________________ KECAMATAN _______________________ _____
Jalan ______________ Rt. _________ Kelurahan _____________ Kecamatan ________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
NamaTPA :
Unit :
Alamat Kepala TPA :
Alamat TPA :
Kota :
Provinsi :

Menyatakan bahwa sampai saat ini tanggal ……………………………………..No. ………………………..

(lihat di piagam nomor statistic) , belum memiliki NPWP adapun alasannya dikarenakan belum
memiliki syarat sebagai wajib pajak.

Apabila dikemudian hari TPA memiliki NPWP, maka saya akan menyerahkan fotocopy NPWP
tersebut kepada Bank BNI sesegera mungkin sebagai dokumen pendukung untuk pembukaan
rekening / fasilitas di Bank BNI.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, _______________ 2020

Kepala TPA ……………..

( ______________________ )
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
UNIT______________________
KELURAHAN _________________ KECAMATAN _______________________ _____
Jalan ______________ Rt. _________ Kelurahan _____________ Kecamatan ________________

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPT.JM)

PENCAIRAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Jabatan :
NamaTPA :
Nomor Unit :
Nomor Statistik :
Nomor SK Statistik :
Alamat Kepala TPA :

AIamatTPA :
Kota :
Provinsi :

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana Tunai yang bersumber dari pencairan dana
bantuan COVID dari Kementerian Agama sebesar Rp. 10.000.000,- sesuai surat pengambilan
dana bantuan.
2. Bertanggung jawab penuh atas semua berkas dokumen administrasi dan legalitas yang kami
sampikan pada pembukaan rekening gino di PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. adalah
benar adanya.
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana bantuan ini, maka segala resiko yang timbul menjadi tanggung jawab kami serta
membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. dan segala tuntutan yang mungkin
timbul dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Lubuklinggau, 2020

Kepala TPA

( ______________________ )
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
UNIT______________________
KELURAHAN _________________ KECAMATAN _______________________ _____
Jalan ______________ Rt. _________ Kelurahan _____________ Kecamatan ________________

SURAT PERMOHONAN
PENCAIRAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Nama TPA :
Unit :
Alamat Kepala TPA :
Alamat TPA :
Kota :
Provinsi :

Sesuai dengan dan Kementerian Agama Republik Indonesia Nomor : B-2153-1/DJ.I/Dt.1. V/HM.01/10/2020,
tanggal 01 Oktober 2020, Tentang Surat Pemberitahuan Bantuan Operasional Pendidikan Al Qur’an
(LPQ/TPQ), mohon untuk dibantu pencairan dana bantuan operasional pendidikan Al Qur’an tersebut.

Demikian Surat Permobonan ini saya buat agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Lubuklinggau, 2020

Kepala TPA

( ______________________ )