REPUBLIK INDONESIA
MANAJEMEN KONSTRUKSI
PENYEDIAAN RUMAH KHUSUS POLRI WILAYAH I (MKRUSUSPOLRI15-01)
TAHUN 2015
Propinsi : _____________________________________________________________________
Kabupaten / Kota : _____________________________________________________________________
Wilayah : _____________________________________________________________________
Satuan : ____________________________________________________________________
Lokasi : _____________________________________________________________________
Tipe : ____________________
Jumlah Unit : ____________________
Contact Person
Nama : ____________________
NomorTelepon : ____________________
SYARAT ADMINISTRASI :
LuasLahan : ___________________________ m²
Status Tanah/Kepemilikan : ___________________________
Akta Pendirian : ___________________________
Surat Dukungan PEMDA : ___________________________
DinasTeknis Perumahan : ___________________________
MabesPolri : ___________________________
LembagaLainnya : ___________________________
SYARAT LOKASI :
LebarJalanAkses : ___________________________
KondisiJalanAkses : ___________________________
Listrik : ___________________________ (ada/tidak/jarakdari PLN)
Page | 1
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA
MANAJEMEN KONSTRUKSI
PENYEDIAAN RUMAH KHUSUS POLRI WILAYAH I (MKRUSUSPOLRI15-01)
TAHUN 2015
Sumber Air : ___________________________ (sumurpompa/sumurbor/PDAM/jarakdari PDAM/air
tanah/dll)
JarakdenganPusatKegiatan : ___________________________
SYARAT TANAH :
LuasLokasi Pembangunan : ___________________________ m²
Status Tanah : ___________________________
Jenis Tanah : ___________________________ (sawah/rawa/kebun/lapangan/batuan/keras/dll)
Kondisi Tanah : ___________________________ (datar/kontur/miring/dll)
Ketinggian : ___________________________
……………………………………… ……………………………………..
Page | 2