SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Irmalita

Wahana Internsip : RSU Mitra Husada

Angkatan/ Periode : Angkatan 1 tahun 2021

Provinsi : Lampung

Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta PIDI dalam rangka
Pelaksanaan Program Internship Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana
Pemulangan (Tiket Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari
siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat
Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan. Sehingga proses administrasi saya sudah selesai
dengan adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 18 November 2021

Peserta Program Internship Dokter Indonesia

dr. Irmalita