GAMBARAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG dr. JULIANA ZEBUA

RSUD GUNUNGSITOLI TAHUN 2021

ADEL HANA PUTRI ZENDRATO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI D-III KEPERAWATAN GUNUNGSITOLI
TAHUN 2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Di Ruang Dr. Juliana Zebua Rsud
Gunungsitoli Tahun 2021

ADEL HANA PUTRI ZENDRATO

Karya Tulis Ilmiah ini Telah Diuji Pada Sidang Ujian Akhir Program
Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes
Kemenkes Medan Tahun 2021

Menyetujui :

Pembimbing :

Arozatulo Bawamenewi

i
 DAFTAR RIWAYAT PENULIS

Data Pribadi
Nama :Adel Hana Putri Zendrato
Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir :Gunungsitoli,22 Maret 2003
Agama :Kristen Protestan
Anak Ke :4 (Terakhir)
Alamat :Desa Sisobahli I Tanoseo
Status Mahasiswa :Jalur Umum

Pendidikan
1. 2009-2015 :SD Negeri 075021 Ombolata Saloo
2. 2015-2018 :SMP Negeri 2 Hiliduho
3. 2018-2021 :SMK Negeri 1 Gunungsitoli
4. 2021 s/d Sekarang :Poltekkes Kemenkes Medan

ii
 PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :ADEL HANA PUTRI ZENDRATO
Judul penelitian :GAMBARAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG dr. JULIANA
ZEBUA RSUD GUNUNGSITOLI TAHUN 2021

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proposal penelitian ini adalah benar-

benar hasil karya saya dan bukan hasil jiblakan dari orang lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari terbukti
benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan.

Gunungsitoli, November 2021

Yang menyatakan,

Adel Hana Putri Zendrato

iii
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN PRODI
D-III KEPERAWATAN GUNUNGSITOLI TAHUN 2019
KTI, NOVEMBER 2021

Adel Hana Putri Zendrato

Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan di Ruang dr. Juliana Zebua RSUD Gunungsitoli Kabupaten
Nias Tahun 2021

V + 32 halaman, 2 tabel, 1 gambar, 13 lampiran

Abstrak

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan

yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki nilai hukum yang sangat penting.
Pendokumentasian asuhan keperawatan bertujuan untuk meningkatkan pelayanan
keperawatan yang berkualitas. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
mengidentifikasi status kesehatan dan mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan serta berguna dalam penelitian, keuangan,
hukum dan etika (Wahid & Suprapto, 2012). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pendokmentasian Asuhan Keperawatan di Ruang
dr. Jualiana Zebua RSUD Gunungsitoli Tahun 2019. Jenis penelitian deskriptif.
Pengambilan sampel pada penelitian ini Total Sampling yaitu 40 responden. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang dr. Juliana Zebua RSUD Gunungsitoli
dari 40 responden mayoritas berpengetahuan Baik sebanyak 36 orang (90%),
berpengetahuan Cukup sebanyak 4 orang (10%), dan berpengetahuan Kurang 0 orang
(0%). Dapat disimpulkan bahwa Pengetahuan Perawat Tentang Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan di Ruang dr. Juliana Zebua RSUD Gunungsitoli memiliki
pengetahuan Baik.

Kata kunci : Pengetahuan, Pendokumentasian asuhan keperawatan

Daftar Bacaan : 28 (2007-2015)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN PRODI
D-III KEPERAWATAN GUNUNGSITOLI IN 2019
KTI, NOVEMBER 2021
Adel Hana Putri Zendrato

Overview Of Nurse Knowledge About Documentation Of Nursing Care

V + 32 page, 2 table, 1 picture, 13 attachment

Abstrack

Nursing documentation is part of the implementation of nursing care that has very
important legal values. Documentation of nursing care aims to improve quality nursing
services. The main purpose of documentation is to identify health status and record client
needs, plan, implement and evaluate actions and are useful in research, finance, law and
etihics (Wahid & Suprapto, 2012). This study aims to describe the nurse’s knowledge
about documentation nursing care in the room of dr. Juliana Zebua RSUD Gunungsitoli in
2019. Descriptive type of research. Sampling in this study total sampling was 40
respondents. The results showed that the description of nurse’s knowledge about
documenting nursing care in the room of dr. Juliana Zebua RSUD Gunungsitoli from 40
respondents, the majority of good knowledge as many as 36 people (90%), knowledgeable
enough 4 people (10%) and less knowledgeable as many as 0 people. It can be concluded
that nurse’s knowledge abaout documenting nursing care in the room of dr. Juliana Zebua
RSUD Gunungsitoli has good knowledge.

Keywords : Knowledge, Documentation of nursing care

Reading List : 28 (2007-2015)
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
berkat dan rahmatNya penulis dapat menyelesaikan proposal penelitian ini dengan judul
“Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang dr.
Juliana Zebua RSUD Gunungsitoli Tahun 2019”. Penelitian ini dibuat untuk memenuhi syarat
menyelesaikan Program Studi Diploma-III Di Poltekes Kemenkes Medan Jurusan Akademi
Keperawatan Gunungsitoli.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan ucapan terimakasih
kepada:
1. Ibu Dra. Ida Nurhayati, M.Kes, Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan.
2. Ibu Hj.Johani Dewita Nasution,SKM.,M.Kes Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Medan.
3. Bapak Ismed Krisman Amazihono, SKM.,MPH, Ketua Program Studi D-III Keperawatan
Gunungsitoli Sekaligus menjadi Penguji I.
4. Bapak Arozatulo Bawamenewi ,Sebagai pembimbing sekaligus Penguji II.
5.
6. Bapak/Ibu Dosen dan Civitas Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan Jurusan Keperawatan
Gunungsitoli, yang telah memberikan dukungan dan motivasi serta membekali peneliti dengan
ilmu pengetahuan dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Bapak Kepala Dinas Kota Gunungsitoli dan P
8. Teristimewa kepada keluarga yang selalu memberi semangat dan menjadi inspirasi bagi
penulis.
9. Kepada seluruh teman-teman seangkatan yang selalu memberi dukungan dan masukan demi
terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah
10. Semua pihak yang telah turut membantu dan memberi semangat hingga proposal penelitian ini
dapat selesai.
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang melimpahkan berkat dan anugrahNya
kepada semua pihak yang telah mendukung dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.
Dengan kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam penyusunan proposal penelitian ini
masih jauh dari kesempurnaan baik dalam segi penulisannya, tata bahasa maupun isi. Untuk itu,
peneliti mengharapkan kritik dan saran dari pembaca yang bersifat membangun demi kesempurnaan
proposal penelitian ini.

iv
 Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah banyak membantu, semoga proposal penelitian dapat bermanfaat demi kemajuan ilmu
pengetahuan khususnya profesi keperawatan.

Gunungsitoli, November 2021

Penulis

Adel Hana Putri Zendrato

v
 DAFTAR ISI
SAMPUL DEPAN
SAMPUL DALAM
Lembar Pengesahan..................................................................................... i
Pernyataan.................................................................................................... ii
Kata Pengantar............................................................................................. iii
Daftar Isi....................................................................................................... v
Daftar Tabel.................................................................................................. vi
Daftar Gambar............................................................................................. vii
Daftar Lampiran.......................................................................................... viii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.......................................................................... 1
B. Perumusan Masalah.................................................................. 3
C. Tujuan Penelitian...................................................................... 3
D. Manfaat Penelitian.................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori.......................................................................... 4
1. Pengetahuan........................................................................ 4
2. Pengetahuan Perawat……………………………………... 5
3. Dokumentasi Keperawatan................................................. 8
4. Standar Asuhan Keperawatan (SAK).................................. 10
5. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan………………………………………………. 17
B. Kerangka Konsep...................................................................... 19
C. Defenisi Operasional................................................................. 20
BAB IIIMETODE PENELITIAN
A. Jenis Dan Desain Penelitian………………………………………... 21
B. Lokasi dan Desain Penelitian............................................................. 21
C. Populasi dan Sampel Penelitian......................................................... 21
D. Jenis dan Cara Pengumpulan Data..................................................... 22
E. Pengolahan dan Analisa Data............................................................. 22
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………... 24
KUESIONER PENELITIAN…………………………………………….. 25
LAMPIRAN
vi
 DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Defenisi Operasional................................................................... 24

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Konsep.................................................................... 23

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran I : Lembar Permohonan Menjadi Reponden Penelitian
Lampiran II : Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Lampiran III : Lembar Kuesioner Penelitian
Lampiran IV : Surat Izin Studi Pendahuluan
Lampiran V : Surat Balasan Izin Studi Pendahuluan
Lampiran VI : Lembar Konsultasi

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan
yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu nilai hukum yang sangat
penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan
tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan untuk para
perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya atau tindakan
yang perawat lakukan. Oleh sebab itu ada beberapa kaidah atau aturan yang harus di taati
oleh perawat di dalam melakukan pendokumentasian perawatan. Ciri dokumentasi asuhan
keperawatan yang baik adalah berdasarkan fakta, akurat, lengkap, ringkas, terorganisir,
waktu yang tepat dan bersifat mudah dibaca. (Potter & Perry, 2009) dalam Yanti (2013).
Pendokumentasian asuhan keperawatan bertujuan untuk meningkatkan pelayanan
keperawatan yang berkualitas. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
mengidentifikasi status kesehatan dan mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan serta berguna dalam penelitian, keuangan,
hukum dan etika (Wahid & Suprapto, 2012). Dokumentasi juga berfungsi sebagai sarana
komunikasi dan koordinasi antar profesi, untuk mengumpulkan data dan mengkaji status
klien, menyusun rencana asuhan keperawatan dan mengevaluasi asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien (Hidayat, 2012).
Beberapa hasil penelitian yang telah dilakukan di berbagai Negara terlihat bahwa
pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan masih banyak yang belum terlaksana
dengan baik. Hal ini dapat dilihat dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Okaisu (2014)
di Cure Children’s Hospital Uganda di dadapatkan hasil bahwa kualitas
pendokumentasian di Children’s Hospital Uganda kurang baik. Menurut Komisi
keselamatan perawatan dan kualitas kesehatan di Australia pada tahun 2008
mengidentifikasi 83% dari kesalahan manajemen klinis berasal dari kesalahan
dokumentasi. (Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad, 2012).
Keputusan peraturan Departemen kesehatan RI menetapkan capain standar asuhan
keperawatan (SAK) yaitu sebesar 90% (Depkes RI, 2010). Namun pelaksanaan askep di
Indonesia masih banyak ditemukan perawat yang belum bisa melaksanakan
pendokumentasian asuhan keperawatan dengan baik dan juga tidak disertai
1
pendokumentasian yang lengkap, fakta ini menunjukkan bahwa dari dokumentasi asuhan
keperawatan, dokumentasi pengkajian hanya terisi 25%, dokumentasi diagnosa
keperawatan 50%, dokumentasi perencanaan 37,5%, dokumentasi iplementasi 35,5% dan
dokumentasi evaluasi 25%. (Indrajati 2011 dkk).
Menurut penelitian La pod & Huragana (2015) di RSUD Pakpak Bharat (Sumatera
Utara) menunjukkan 37 % kelengkapan pendokumentasian kurang baik. Penelitian
lainnya juga didapatkan 48 % pendokumentasian asuhan keperawatan tidak lengkap. Hasil
penelitian diatas membuktikan bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan belum
terlaksana dengan baik dan profesional sehingga perlu dikaji apa yang menyebabkan
masih rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan (Diyanto (2010).
Dokumentasi keperawatan tidak lengkap dengan beberapa alasan seperti motivasi
perawat kurang karena banyak kegiatan yang menjadi beban, tidak semua perawat di
institusi pelayanan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama, tenaga
keperawatan berasal dari jenjang pendidikan yang berbeda (Ehrenberg & Birgersson,
2012).
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
647/Menkes/SK/IV/2000 tentang Registrasi dan Praktek Keperawatan RI No.
1239/Menkes/SK/XI/2001, di jelaskan bahwa perawat adalah orang yang telah lulus dari
pendidikan perawat, baik di dalam maupun di luar negeri, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Definisi ini masih belum mempunyai batasan yang
tegas karena hanya di dasarkan pada seseorang yang telah lulus dari pendidikan
keperawatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (dalam Asmadi,
2008).
Rumah sakit umum daerah Gunungsitoli adalah rumah sakit milik kabupaten Nias
yang ditetapkan sebagai rumah sakit umum kelas C bedasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.02.03/I/0348/2013, yang di tetapkan di
Jakarta pada tanggal 19 Februari 2013, dengan Visi “Pelayanan profesional, mandiri dan
terpercaya di kepulauan Nias”. RSUD Gunungsitoli sebagai pusat rujukan pelayanan
kesehatan untuk seluruh masyarakat kepulauan nias. RSUD Gunungsitoli memiliki
beberapa ruang perawatan salah satunya ruang perawatan dr. Juliana Zebua yang menjadi
lokasi dan tempat penelitian, di dapatkan data keseluruhan tenaga perawat berjumlah 41
orang yang terdiri atas 1 orang kepala ruangan, 1 orang administrasi dan 39 orang perawat
pelaksana yang terbagi atas 4 tim.

2
 Hasil studi pendahuluan yang peneliti lakukan dengan cara observasi terhadap
perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan masih belum sepenuhnya
dilaksanakan dengan baik yang meliputi: pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi. Hasil wawancara dengan 5 orang perawat khususnya diruang perawatan dr.
Juliana Zebua kurangnya pendokumentasian asuhan keperawatan dengan baik dan
lengkap di karenakan mereka lebih mengutamakan dan fokus dalam melakukan perawatan
dan melaksanakan pelayanan terhadap pasien.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam penelitian ini
adalah “Bagaimana Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Ruang dr. Juliana Zebua?”

C. Tujuan Penelitian
Mengetahui gambaran pengetahuan perawat tentang pendokumentasian asuhan
keperawatan di Ruang dr.Juliana Zebua RSUD Gunungsitoli.

D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Institusi pendidikan
Sebagai referensi bagi institusi pendidikan untuk mengetahui informasi dan
pengetahuan tentang pendokumentasian asuhan keperawatan.

2. Bagi RSUD Gunungsitoli di Ruang dr. Juliana Zebua

a. Sebagai masukan kepada direktur RSUD Gunungsitoli untuk meningkatkan
pendokumentasian asuhan keperawatan.
b. Sebagai masukan kepada perawat dan bidang keperawatan, sehingga dapat
meningkatkan pendokumentasian asuhan keperawatan.

3. Bagi Peneliti Selanjutnya

Sebagai referensi bagi peneliti selanjutnya yang mau meneliti tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori
1) Pengetahuan
a) Pengertian pengetahuan
Pengetahuan adalah hasil penginderaan manusia, atau hasil tahu seseorang
terhadap suatu objek dari indra yang dimilikinya (mata, hidung, telinga, dan
sebagainya) (Notoatmodjo, 2012). Menurut Mubarak (2012) pengetahuan adalah
kesan di dalam pikiran manusia sebagai hasil penggunaan panca indra.

a. Tingkat Pengetahuan
Menurut Kholid dan Notoadmodjo (2012) tedapat 6 tingkat pengetahuan,
yaitu:
1) Tahu (Know)
Tahu adalah mengingat kembali memori yang telah ada sebelumnya setelah
mengamati sesuatu.
2) Memahami (Comprehension)
Memahami adalah suatu kemampuan untuk menjelaskan tentang suatu objek
yang diketahui dan di interpretasikan secara benar.
3) Aplikasi (Aplication)
Aplikasi adalah suatu kemampuan untuk mempraktekkan materi yang sudah
dipelajari pada kondisi real (sebenarnya).
4) Analisis (Analysis)
Analisis adalah kemampuan menjabarkan atau menjelaskan suatu objek atau
materi tetapi masih di dalam struktur organisasi tersebut dan masih ada
kaitannya satu dengan yang lainnya.
5) Sintesis (Synthesis)
Sintesis adalah suatu kemampuan menghubungkan bagian-bagian di dalam
suatu bentuk keseluruhan yang baru.

6) Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi adalah pengetahuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu
materi atau objek.

4
b. Faktor- faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan
Menurut Budiman dan Riyanto (2013) faktor yang mempengaruhi
pengetahuan meliputi :
1) Pendidikan
Pendidikan adalah proses perubahan sikap dan perilaku seseorang atau
kelompok dan merupakan usaha mendewasakan manusia melalui upaya
pengajaran dan pelatihan (Budiman & Riyanto, 2013). Semakin tinggi
pendidikan seseorang maka semakin capat menerima dan memahami suatu
informasi sehingga pengetahuan yang dimiliki juga semakin tinggi (Sriningsih,
2011).
2) Informasi / Media
Massa informasi adalah suatu teknik untuk mengumpulkan,
menyiapkan, menyimpan, memanipulasi, mengumumkan dan menganalis serta
dapat menyebarkan informasi dengan tujuan tertentu. Dapat memberikan
pengaruh jangka pendek sehingga menghasilkan perubahan dan peningkatan
pengetahuan. Semakin berkembangnya teknologi menyediakan bermacam-
macam media massa, sehingga dapat mempengaruhi pengetahuan masyarakat.
Informasi dapat mempengaruhi pengetahuan seseorang jika sering
mendapatkan informasi tentang suatu pembelajaran maka akan menambah
pengetahuan dan wawasannya, sedangkan seseorang yang tidak sering
menerima informasi tidak akan menambah pengetahuan dan wawasannya.
3) Sosial, Budaya dan Ekonomi
Tradisi atau budaya seseorang yang dilakukan tanpa penalaran apakah
yang dilakukan baik atau buruk akan menambah pengetahuannya walaupun
tidak melakukan. Status ekonomi juga akan menentukan tersedianya fasilitas
yang di butuhkan untuk kegiatan tertentu sehingga status ekonomi akan
mempengaruhi pengetahuan seseorang. Seseorang yang mempunyai sosial
budaya yang baik maka pengetahuannya akan baik tapi jika sosial budayanya
kurang baik maka pengetahuannya akan kurang baik. Status ekonomi
seseorang mempengaruhi tingkat pengetahuan karena seseorang yang
memiliki status ekonomi dibawah rata-rata maka seseorang tersebut akan sulit
untuk memenuhi fasilitas yang diperlukan untuk meningkatkan pengetahuan.

5
4) Lingkungan
Lingkungan dapat mempengaruhi proses masuknya pengetahuan
kedalam individu karena adanya interaksi timbal balik ataupun tidak yang akan
direspons sebagai pengetahuan oleh individu. Lingkungan yang baik akan
pengetahuan yang didapatkan akan baik tapi jika lingkungan kurang baik maka
pengetahuan yang didapat juga akan kurang baik.
5) Pengalaman
Pengalaman dapat diperoleh dari pengalaman orang lain maupun diri
sendiri sehingga pengalaman yang sudah diperoleh meningkatkan pengetahuan
seseorang. Pengalaman seseorang tentang suatu permasalahan akan membuat
orang tersebut mengetahui bagaimana cara menyelesaikan permasalahan dari
pengalaman sebelumnya yang telah dialami sehingga pengalaman yang di
dapat bisa di jadikan sebagai pengetahuan apa bila medapatkan masalah yang
sama.
6) Usia
Semakin bertambahnya usia maka akan semakin berkembang pula daya
tangkap dan pola pikirnya sehingga pengetahuan yang diperoleh juga akan
semakin membaik dan bertambah.

c. Pengukuran Tingkat Pengetahuan

Menurut Budiman dan Riyanto (2013) pengetahuan seseorang
ditetapkan menurut hal-hal berikut :
1) Bobot I : tahap tahu dan pemahaman.
2) Bobot II : tahap tahu, pemahaman, aplikasi dan analisis
3) Bobot III : tahap tahu, pemahaman, aplikasi, analisis sintesis
dan evaluasi.
Pengukuran pengetahuan dilakukan dengan wawancara atau kuesioner
yang menanyakan tentang isi materi yang akan diukur dari subjek penelitian atau
responden. Menurut Arikunto (2006) terdapat 3 kategori tingkat pengetahuan
yang didasarkan pada nilai presentase sebagai berikut :
a). Tingkat Pengetahuan kategori Baik jika nilainya ≥ 75%.
b). Tingkat pengetahuan kategori Cukup jika nilainya 56 – 74%
c). Tingkat pengetahuan kategori Kurang jika nilainya ≤ 55%

6
 2) Pengetahuan perawat
Pengetahuan perawat merupakan hasil “tahu” dan ini terjadi setelah orang
mengadakan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Pengetahuan pelaksanaan
pendokumentasian harus dimiliki oleh berbagai tenaga profesi tenaga kesehatan, salah
satunya adalah perawat. Seorang perawat mempunyai peran dalam melaksanakan
pendokumenatasian asuhan keperawatan dalam rekam medis. Menuliskan empat “pola
mengetahui” dalam keperawatan antara lain pengetahuan empiris, etika, estetika dan
personal (Damayanti, 2013).
a. Pengetahuan empiris atau ilmiah
Pengetahuan ini didasarkan pada bukti-bukti objektif yang didapat melalui
penginderaan. Dalam disiplin keperawatan pengetahuan ilmiah terdiri dari prinsip,
teori, dan model konseptual serta temuan penelitian keperawatan dan disiplin yang
terkait.
b. Pengetahuan etika
Pengetahuan ini meneliti dasar penilaian filosofi terhadap keadilan dan mencari
readibilitas melalui pembenaran yang logis, pengetahuan etika mencakup
penerapan code for nurses (ANA) yang menjelaskan nilai-nilai perawat dan
bagaimana memperlakukan klien.
c. Pengetahuan estetika
Pengetahuan ini digunakan untuk kreatifitas, bentuk, struktur, keindahan melalui
kritikan yang di lontarkan pada cara-cara mencapai proses dan produk yang
kreatif. Pengetahuan ini mengandung sinsitivitas, empati dan kepedulian yang
tulus untuk klien yang di dapatkan melalui pengalaman dalam praktek.
d. Pengetahuan personal
Pengetahuan ini mengintegrasi dan menganalisis situasi interpersonal terbaru
dengan pengalaman masa lalu dan semakin banyak pengalaman, semakin
bertambah pengetahuan perawat tentang diri mereka sendiri, pola kesehatan klien,
kemampuan mereka untuk menginterpretasi informasi tertentu dan melakukan
tindakan.
Menurut Notoatmodjo (2010) perilaku yang didasari pengetahuan akan lebih
langgeng dari perilaku yang tidak didasari pengetahuan. Penelitian ini mengungkapkan
bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru, dalam diri orang tersebut terjadi
proses yang berurutan, yaitu :

7
1) Awareness (kesadaran)
Individu menyadari adanya stimulus.
2) Interes (merasa tertarik)
Individu mulai tertarik pada stimulus.
3) Evaluation (menimbang-nimbang)
Individu menimban-nimbang tentang baik dan tidaknya stimulus bagi dirinya.
4) Trial (mencoba)
Individu sudah mulai mencoba perilaku baru.
5) Adoption
Individu telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, sikap, dan
kesadarannya terhadap stimulus.

3) Dokumentasi Keperawatan
a) Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Menurut Deswani (2011) Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau
dicetak, kemudian diandalkan sebagai cacatan bukti bagi orang yang berwenang
dan merupakan bagian dari praktik professional.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data
yang dibutuhkan untuk dapat menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang disusun
secara sistematis, valid dan dapat di pertanggung jawabkan secara moral dan
hukum (Ali, 2009).
Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang
kejadian atau aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi
keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap
klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi. Pengertian diatas, dapat diambil
kesimpulan bahwa dokumentasi keperawatan adalah kegiatan pencatatan dan
pelaporan yang dilakukan perawat terhadap pelayanan keperawatan yang telah
diberikan kepada klien, berguna untuk klien, perawat dan tim kesehatan lain
sebagai tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan hukum.

a) Tujuan dokumentasi asuhan keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan bahwa tujuan
dokumentasi asuhan keperawatan yaitu :
8
1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi
dalam asuhan keperawatan.
2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak
lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5) Tersedianya catatan perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan
secara hukum.
6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah,
pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

b) Manfaat Proses Keperawatan

Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proses
keperawatan bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan dan masyarakat
(lingkungan).
1) Manfaat bagi Klien
Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif dan
efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan
kebutuhan klien melalui penelusuran data rumusan permasalahan yang matang,
diagnosis keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai
dengan rencana dan penilian yang terus-menerus.
2) Manfaat bagi Tenaga Keperawatan
Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan
pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada profesi lain.
Proses ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang
berhasil dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya.
3) Manfaat bagi Institusi
Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas,
cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi
tersebut. Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun meningkat.
Citra institusi bertambah baik di mata masyarakat.

9
c) Model Dokumentasi Keperawatan
Berdasarkan penjelasan Ali (2009) Dokumentasi keperawatan merupakan
dokumentasi yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi
keperawatan harus memenuhi standar yang telah ditentukan. Komisi gabungan
akreditasi organisasi pelayanan kesehatan (JCAHO) merekomendasiakan standar
dokumentasi asuhan keperawatan yang meliputi :
1) Pengkajian awal dan pengkajian ulang.
2) Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.
3) Rencana tindakan asuhan keperawatan.
4) Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.
5) Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjutasuhan
keperawatan setelah klien dipulangkan.

4) Standar Asuhan Keperawatan (SAK)

Ali (2009) mengatakan bahwa standar asuhan keperawatan adalah
pedoman terperinci yang menunjukan perawatan yang di prediksi dan di
identifikasi dalam situasi yang spesifik. Standar asuhan keperawatan harus
menunjukan asuhan yang menjadi tanggung jawab perawat dalam pemberiannya
dan bukan tingkat ideal asuhan. Standar asuhan keperawatan mengacu kepada
tahapan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi. Ali (2009) menjelaskan tentang standar
asuhan keperawatan dari Departemen Kesehatan RI dengan SK Dirjen Pelayanan
Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tentang pemberlakuan standar asuhan keperawatan
di rumah sakit, yaitu :
1. Standar I : Pengkajian keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data
sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan
memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu
sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari
ANA (American Nurses Association) (Handayaningsih, 2007).

10
 Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan dan
mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan
oleh masalah kesehatan. Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan
mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien terhadap
masalah/diagnosis keperawatan yang akan diberikan dan mengonsolidasikan
serta mengorganisasikan informasi yang diperoleh dari berbagai sumber ke
dalam sumber yang bersifat umum sehingga pola kesehatan klien dapat
dievaluasi dan masalahnya dapat teridentifikasi, menjamin adanya informasi
dasar yang berguna yang memberikan referensi untuk mengukur perubahan
kondisi klien, mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien dan
responnya yang mempengaruhi perencanaan keperawatan dan tindakan
keperawatan, menyajikan data yang cukup bagi kebutuhan klien untuk tindakan
keperawatan, menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan yang efektif
(Ali, 2009).
Menurut Asmadi (2008) kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini
adalah pengumpulan data, pengelompokan data dan analisis data guna
perumusan diagnosis keperawatan. Pengumpulan data merupakan aktivitas
perawat dalam mengumpulkan informasi yang sistemik tentang klien.
Pengumpulan data ditujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data
yang penting dan akurat tentang klien. Metode utama yang dapat digunakan
dalam pengumpulan data adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik
serta diagnostic, meliputi :
a) Wawancara
Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data secara
langsung antara perawat dan klien. Data wawancara adalah semua
ungkapan klien, tenaga kesehatan atau orang lain yang berkepentingan
termasuk keluarga, teman dan orang terdekat klien.
b) Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan
visual dengan menggunakan panca-indra. Kemampuan melakukan
observasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak
latihan. Unsur terpenting dalam observasi adalah mempertahankan
objektivitas penilaian.

11
 Mencatat hasil observasi secara khusus tentang apa yang dilihat, dirasa, di
dengar, dicium dan dikecap akan lebih akurat dibandingkan mencatat
interpretasi seseorang tentang hal tersebut.
c) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh guna
menentukan ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil pemeriksaan
fisik dan laboratorium. Cara pendekatan sistematisyang dapat digunakan
perawat dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan dari ujung
rambut sampai ujung kaki (head totoe) dan pendekatan sistem tubuh
(review of system).
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode, yakni
inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.
(1). Inspeksi
Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan melihat atau
memperhatikan secara seksama status kesehatan klien.
(2). Auskultasi
Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan
menggunakan stetoskop yang memungkinkan pemeriksa mendengar
bunyi keluar dari rongga tubuh pasien. Auskultasi dilakukan untuk
mendapatkan data tentang kondisi jantung, paru dan saluran
pencernaan.

(3). Perkusi
Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara
mengetuk secara pelan jari tengah menggunakan jari yang lain untuk
menentukan posisi, ukuran dan konsistensi struktur suatu organ tubuh.
(4). Palpasi
Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara
meraba atau merasakan kulit klien untuk mengetahui struktur yang ada
dibawah kulit.
2. Standar II : Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai
pengalaman/respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah
kesehatan yang akal atau potensial.

12
Diagnosis keperawatan memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk
mencapai hasil akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association), 2012).
Menurut Asmadi (2008) komponen-komponen dalam pernyataan
diagnosa keperawatan meliputi :
a. Masalah (problem)
Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yang menggambarkan
perubahan status kesehatan klien. Perubahan tersebut menyebabkan
timbulnya masalah.
b. Penyebab (etiology)
Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab dari masalah kesehatan klien
yang memberi arah bagi terapi keperawatan. Etiologi tersebut dapat terkait
dngan aspek patofisiologis, psikososial, tingkah laku, perubahan situasional
gaya hidup, usia perkembangan, juga faktor budaya dan lingkungan. Frase
“berhubungan dengan” (related to) berfungsi untuk menghubungkan
masalah keperawatan dengan pernyataan etiologi.
c. Data (Sign and Symptom)
Data diperoleh selama tahap pengkajian sebagai bukti adanya masalah
kesehatan pada klien. Data merupakan informasi yang diperlukan untuk
merumuskan diagnosa keperawatan. Penggunaan frase “ditandai oleh”
menghubungkan etiologi dengan data.
Menurut Asmadi (2008) diagnosa keperawatan ada tiga tipe yaitu :
1) Diagnosa keperawatan aktual, yaitu diagnosa keperawatan yang
menjelaskan masalah kesehatan yang nyata terjadi saat ini dan benar-
benar faktual, sesuai dengan data klinis yang diperoleh.
2) Diagnosa keperawatan risiko, yaitu diagnosa keperawatan yang
menjelaskan masalah kesehatan yang berpeluang besar akan terjadi jika
tidak dilakukan tindakan keperawatan. Pada diagnosa ini masalah
belum ada secara pasti, namun etiologi penunjangnya sudah ada.
3) Diagnosa keperawatan potensial, yaitu diagnosa keperawatan yang
menjelaskan tetang keadaan sejahtera (wellness), yakni ketika klien
memiliki potensi untuk lebih meningkatkan derajat kesehatanya dan
belum ada data maladaptif atau paparan terhadap masalah kesehatan
sebelumnya.
13
 Menurut Asmadi (2008) hal-hal yang perlu diperhatikan pada tahap
diagnosa keperawatan, antara lain :
(a). Kesesuaian masalah dengan lingkup keperawatan
(b). Kejelasan masalah
(c). Keakuratan masalah dan faktor penyebab
(d). Validitas masalah
(e). Komponen diagnosis keperawatan (Problem, Etiology,
Sign and Sympton (PES).
3. Standar III : Perencanaan keperawatan
Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien,
keluarga, dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan
keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien. Perencanaan
merupakan suatu petunjuk atau bukti tertulis yang menggambarkan secara tepat
rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan
kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan (Asmadi, 2008). Tahap
perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan
sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan
yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan
siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan. Dalam penyusunan rencana
tindakan keperawatan perlu keterlibatan keluarga dan orang terdekat klien atau
pasien untuk memaksimalkan perencanaan tindakan keperawatan tersebut
(Asmadi, 2008).
Menurut Asmadi (2008), tahap perencanaan memiliki beberapa tujuan
penting, diantaranya sebagai alat komunikasi perawat dan tim kesehatan lainya,
meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan bagi klien, serta
mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang ingin
dicapai. Unsur terpenting dalam tahap perencanaan ini adalah membuat
prioritas urutan diagnosa keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan
kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan.
a) Membuat Prioritas Urutan Diagnosis Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosis keperawatan (tahap kedua), perawat dapat
mulai membuat urutan prioritas diagnosis. Penentuan prioritas ini
dilakukan karena tidak semua diagnosis keperawatan dapat diselesaikan
dalam waktu bersamaan.
14
 Pada tahap ini perawat dan klien bersama-sama menentukan diagnosis
keperawatan mana yang harus dipecahkan lebih dulu dan
memprioritaskannya. Penentuan prioritas dapat dibuatkan skala prioritas
tertinggi sampai prioritas terendah. Ini dilakukan dengan mengurutkan
diagnosis keperawatan yang dianggap paling mengancam kehidupan
sampai diagnosis yang tidak terlalu mengancam kehidupan.
b) Merumuskan Tujuan
Setelah menyusun diagnosis keperawatan berdasarkan prioritas, perawat
perlu merumuskan tujuan untuk masing-masing diagnosis. Tujuan
ditetapkan dalam bentuk tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.
Tujuan jangka panjang dimaksudkan untuk mengatasi masalah secara
umum, sedangkan tujuan jangka pendek di maksudkan untuk mengatasi
etiologi guna mencapai tujuan jangka panjang. Rumusan tujuan ini
keperawatan harus SMART, yaitu specific (rumusan tujuan harus jelas),
measura (dapat diukur), achievable (dapat dicapai, ditetapkan bersama
klien), realistic (dapat tercapai dan nyata), dan time (harus ada target
waktu).
c) Merumuskan Kriteria Evaluasi
Penyusunan kriteria hasil/evaluasi, ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan. Di ataranya, kriteria hasil/evaluasi terkait dengan tujuan,
bersifat khusus, dan konkret. Selain itu, hasilnya harus dapat dilihat,
didengar dan diukur oleh orang lain.
d) Merumuskan Intervensi Keperawatan
Dalam merencanakan intervensi keperawatan, perawat harus
memperhatikan beberapa kriteria yang terkait dengan rumusan intervensi
keperawatan. Kriteria tersebut antara lain :
(1). Memakai kata kerja yang tepat.
(2). Bersifat spesifik.
(3). Dapat dimodifikasi.
Intervensi keperawatan terdiri atas intervensi keperawatan yang
independen dan intervensi keperawatan kolaboratif. Intervensi keperawatan
independen adalah intervensi keperawatan yang dilakukan perawat
terhadap klien secara mandiri tanpa peran aktif dari tenaga kesehatan lain.

15
 Intervensi keperawatan kolaboratif adalah intervensi keperawatan yang
dilakukan oleh perawat terhadap klien dalam bentuk kerja sama dengan
tenaga kesehatan lain.
4. Standar IV : Implementasi
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan asuhan
keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kemampuan yang harus dimiliki
perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan komunikasi yang efektif,
kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya dan saling bantu,
kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan melakukan observasi
sistematis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan
advokasi dan kemampuan evaluasi (Asmadi, 2008).
Intervensi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama
merupakan fase persiapan yang mencakup pegetahuan tentang validasi
rencana, implementasi rencana, persiapan klien dan keluarga. Fase kedua
merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan.
Pada fase ini, perawat menyimpulkan data yang dihubungkan dengan reaksi
klien. Fase ketiga merupakan terminasi perawat dan klien setelah implementasi
keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008).
5. Standar V : Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati
dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi
dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan
kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya,
klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang
(reassessment) (Asmadi, 2008).
Evaluasi terbagi atas dua jenis yaitu evaluasi formatif dan evaluasi
sumatif. Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan
hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah
perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif
ini meliputi empat komponen yang dikenal dengan istilah SOAP,
16
 yakni subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan),
analisis data (pembandingan data dengan teori), dan perencanaan (Asmadi,
2008).
Menurut Asmadi (2008) ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang
terkait dengan pencapaian tujuan keperawatan.
a) Tujuan tercapai jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan.
b) Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian tujuan
jika klien menunjukan perubahan pada sebagian kriteria yang telah
ditetapkan.
c) Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukan sedikit perubahan dan
tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru.

5) Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut
untuk dapat mendokumentasikan secara benar (Handayaningsih, 2007). Perawat
memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah dalam pemeliharaan
pencatatan/dokumentasi kegiatan serta petunjuk dalam membuat pola/format
pencatatan yang tepat. Dokumentasi yang baik harus mengikuti karakteristik standar
keperawatan (Ali, 2010).
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Dengan adanya standar bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi
keperawatan (Martini, 2007).
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) juga merupakan
salah satu sistem klasifikasi keperawatan yang terstandarisasi sebagai sistem
klasifikasi untuk proses analisis dan penyajian akhir data pengkajian dan identifikasi
masalah pasien. Penggunaan sistem klasifikasi akan memudahkan perencanaan dan
intervensi untuk membantu pasien mengatasi masalah penyakitnya dan memperoleh
kembali status kesehatan dan aktivitasnya yang normal. Sistem klasifikasi yang juga
telah dikembangkan dalam keperawatan adalah Nursing Intervention Classification
(NIC) dan Nursing Outcome Classification (NOC) (Aprisunadi, 2011).

17
Nursing Outcame Classification (NOC) adalah standarisasi penggolongan kriteria
hasil dari pasien yang menyeluruh untuk mengevaluasi efek dari intervensi
keperawatan.
Hasil NOC merupakan konsep netral yang merefleksikan pernyataan atau perilaku
pasien (ingatan atau memori, koping dan istirahat) (Wilkinson, 2011). NOC
merupakan salah satu bahasa standar yang diakui oleh America Nursing Association
(ANA). Sebagai bahasa yang diakui memenuhi standar pedoman yang ditetapkan oleh
bahasa Informasi Keperawatan ANA dan Data Set Evaluasi Pusat (NIDSEC) untuk
vendor sistem informasi. NOC termasuk dalam Perpustakaan Nasional. Metathesaurus
Kedokteran Ahli Bahasa Medis Bersatu dan Indeks Kumulatif untuk Sastra
Keperawatan (CINAHL) dan telah disetujui untuk digunakan oleh Kesehatan Tingkat
7 Terminologi (HL7) (Moorhead, Johnson, Maas & Swanson, 2013).
Manfaat standarisasi bahasa NOC dalam Keperawatan menurut (Moorhead,
2013) adalah :
a. Memberikan label-label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang
komprehensif. Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
b. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan
perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
c. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan yang
umum. Ini memberikan secara langsung untuk mengidentifikasi masalah ketika
ukuran status kesehatan umum diluar rentang yang dapat diterima.
d. Memberikan kriteria hasil yang cepat penerimaan sepanjang rentang kriteria hasil
yang memberikan informasi kuantitatif tentang criteria hasil pasien yang diterima
dalam organisasi atau sistem manajemen.
e. Memfasilitasi identifikasi pernyataan faktor risiko untuk kelompok populasi. Ini
merupakan langkah yang dibutuhkan dalam pengkajian variasi kriteria hasil.
f. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil yang memberikan informasi
kuantitatif tentang kriteria hasil pasien yang diterima dalam organisasi atau sistem
manajemen.
NIC adalah suatu standar klasifikasi keperawatan untuk perilaku spesifik yang
diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. NIC
adalah suatu daftar list intervensi perawatan menyeluruh, yang dikelompokan
berdasarkan label yang diuraikan pada aktivitas.

18
 Aktivitas adalah tindakan atau perlakuan spesifik yang dilakuka untuk menerapkan
suatu intervensi, membantu pasien untuk bergerak kearah aktivitas hasil (Inayatullah,
2014).

B. Kerangka Konsep

Pendokumentasian - Baik
Pengetahuan Perawat Asuhan - Cukup
Keperawatan - Kurang

Gambar 2.1. Kerangka Konsep

19
C. Defenisi Operasional

Tabel 2.1 Definisi Operasional

Variabel Defenisi Alat Hasil Ukur Skala

Pengetahuan Segala sesuatu yang Kuesioner 1. Baik bila nilai Ordinal
Perawat diketahui oleh ≥ 75%
perawat tentang 2. Cukup bila
pendokumentasian nilai 56%-
asuhan keperawatan 74%
mulai dari : 3. Kurang bila
pengkajian, nilai ≤ 55%
diagnosa, intervensi,
implementasi, dan
evaluasi, dimana
semua itu digunakan
untuk melaksanakan
asuhan keperawatan
yang diberikan
kepada pasien serta
kemudian di
dokumentasikan.

20

BAB III
 METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Desain Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah penelitian deskriptif.
Penelitian deskriptif yaitu metode yang digunakan untuk menggambarkan suatu hasil
penelitian tetapi tidak digunakan untuk membuat kesimpulan yang lebih luas. (Sugiyono
2011 : 29). Pada penelitian ini akan mendeskripsikan Bagaimana Gambaran Pengetahuan
Perawat tentang Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang dr. Juliana Zebua,
RSUD Gunungsitoli.

B. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan terhadap perawat di ruang dr. Juliana Zebua RSUD
Gunungsitoli Kabupaten Nias berjumlah 41 orang. Penelitian ini akan dilaksanakan pada
bulan Februari sampai April 2019.

C. Populasi Dan Sampel Penelitian

1) Populasi
Populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti
(Notoatmodjo, 2012). Pada penelitian ini yang menjadi populasinya adalah seluruh
perawat yang bekerja di ruang perawatan dr. Juliana Zebua, RSUD Gunungsitoli
berjumlah 41 orang.

2) Sampel
Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi
(Notoatmodjo, 2012). Tekhnik Sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah
teknik total sampling, yaitu tekhnik pengambilan sampel dimana jumlah sampel sama
dengan populasi (Sugiyono 2011) Alasan mengambil total sampling karena menurut
Sugiyono (2011) jumlah populasi yang kurang dari 100 akan dijadikan sampel pada
suatu penelitian. Sampel yang diambil dalam penelitian ini adalah seluruh perawat
yang bekerja di ruang dr. Juliana Zebua, berjumlah 41 orang.

21
D . Jenis Dan Cara Pengumpulan Data
 1) Jenis Data
Jenis data yang digunakan dalam penelitian ini digolongkan menjadi 2 yaitu :
a. Data Primer
Data primer adalah data yang diperoleh langsung dari subjek penelitian
dengan menggunakan alat pengukuran atau alat pengambilan data langsung pada
subjek sebagai sumber informasi yang dicari (Notoatmodjo 2010). Data primer
pada penelitian ini adalah data yang diperoleh dari peneliti secara langsung
terhadap jawaban kuesioner yang di berikan oleh peneliti.
b. Data Sekunder
Data sekunder adalah sumber data yang tidak langsung memberikan data
kepada pengumpul data, misalnya lewat orang lain atau dokumen. (Sugiyono
2014:137). Data sekunder dalam penelitian ini adalah data jumlah dan nama
perawat yang diambil dan dikumpulkan dari data kepala ruangan.

1. Pengumpulan Data
Pengumpulan Data dilakukan dengan memberikan kuesioner terbuka yang di
buat oleh peneliti yang terdiri dari beberapa poin pertanyaan. Kuesioner terbuka yang
diberikan pada penelitian ini adalah tentang Pengetahuan Perawat terhadap
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan, yang diambil dari penelitian (Pribadi Agung
2009).

E. Pengolahan dan Analisis Data

1. Pengolahan Data
Dalam melakukan pengolahan data terlebih dahulu data harus diolah dengan
tujuan mengubah data menjadi bentuk informasi yang dipergunakan untuk proses
pengambilan keputusan, dalam proses data terdapat langkah-langkah yang harus
ditempuh:
a). Editing
Dilakukan dengan pengecekan data yang telah terkumpul, bila terdapat kesalahan
dan kekeliruan dalam pengumpulan data, diperbaiki dan dilakukan pendataan ulang
terhadap responden, sehingga dalam pengolahan data memberikan hasil dalam
menyelesaikan masalah yang diteliti.

22
b). Scoring
Melakukan pemberian skor dari jawaban responden berdasarkan tingkat
pengetahuan. Bila benar diberi skor 2, bila salah diberi skor 1. Semua jawaban
responden sudah diberi skor sesuai dengan benar atau tidaknya jawaban responden.
c). Coding
Kegiatan memberikan jawaban secara angka atau kode atu pemberian kode numerik
terhadap data yang terdiri atas beberapa kategori. Hasil jawaban dari setiap
pertanyaan diberi sesuai kode petunjuk.
d). Entry Data
Memasukkan jawaban-jawaban dari masing-masing responden yang bentuk kode
angka kedalam program SPSS.
e). Cleaning
Mengecek kembali data dari setiap responden yang sudah dimasukkan untuk melihat
kemungkinan-kemungkinan adanya adanya kesalahan-kesalahan kode dan ketidak
lengkapan. Setelah dilakukan Cleaning ternyata tidak ada kesalahan-kesalahan
dalam pengkodean dan semua data sudah lengkap.
f). Saving
Menyimpan data yang telah diolah.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Afni, N. dan Indrajati, H. (2011). Herdina Indrajati Pemenuhan Aspek-Aspek Kepuasan

Perkawinan pada istri yang Menggugat Cerai. Jurnal Insan Vol. 13 No. 03.

Anjani, C. dan Suryanto. (2006).Pola Penyesuaian Perkawinan pada Periode Awal.Vol 8

No 3.

Ayub, N. (2010). Development of Marital Satisfaction Scale. Pakistan Jurnal of Clinical

Psychology. Institute of Clinical Psychology, University of Karachi. 9.19-34.

Azees, A.E.P 2013. Employed Women and Mental Saticfation : A Study Among Female
Nurses Interasional Journal

Azwar,S (2010). Reabilitas dan Validitas. Yogyakarta: Pustaka Belajar.

Azwar,S (2015). Penyusunan Skala Psikologi. Yogyakarta: Pustaka Belajar.

Bernard, S.(2002). Life Span Development Perkembangan Masa Hidup jilid 2ed.5. Jakarta:
Penerbit Erlangga

Bradbury, T., Beach,R.H.S., dan Fincam FD. (2000). Research on the Nature and

Determinates of Marital Satisfaction: A Decade in Review. Journal of Marriage And

Family. DOI: 10. 1111/j. 1741-3737.2000.00964.x.

Bradbury, T., Beach, R.H.S., dan Fincam F.D. (2000). Researeh on the Nature and
Determinates of Marital Satisfaction: A Decade in Review. Journal Of
MarriageAndFamilly.DOI:10.1111/j.17413737.2000.00964.x.https://www.
researchgate.net/publication/227495523

Chaplin,J.P. (2008) Kamus lengkap psikologi. Jakarta. PT Raja Grafindo Persada

Chiung, A. dan Shen Tao. (2005). Factors in The Marital Relationship in A Changing
Society. International Social Work 48(3): 325-340.

Eny. (2013). 7 Riset Menarik Pernikahan, Soal Seks Hingga Hubungan dengan
Mertua.Detik.com.Diunduhdarihttp://wolipop.detik.com/read/2013/01/07/0
74529/2134561/854/7riset-menarik-pernikahan-soal-seks-hingghubungandengan-mertua

Fitriani, N. (2015) Sakinahkan Keluargamu dengan amalan-amalan sunnah Nabi.

Yogyakarta: Araska

Hadikusuma, H. (2007). Hukum Perkawinan Indonesia ; Menurut Perundangan, Hukum

Adat, & Hukum Agama. Bandung: CV. Mandar Maju

24
 KUESIONER PENELITIAN

Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

A. Idetintitas Responden
Petunjuk Pengisian
Isilah jawaban anda pada titik-titik di bawah ini berilah tanda √ pada pernyataan yang sesuai.

No. Responden

1. Nama : ............................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................
3. Umur : ............ tahun
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5. Pendidikan : D3 S1
6. Status Kepegawaian : PNS Non PNS

B. Variabel Pengetahuan
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda √ pada kolom di depan pernyataan dengan ketentuan :
Ya : Apabila menurut anda pernyataan benar.
Tidak : Apabila menurut anda pernyataan salah.

Jawaban
No Pernyataan
Ya Tidak
Asuhan keperawatan adalah rangkaian kegiatan praktek

1 keperawatan dengan pendekatan lima tahap proses 

keperawatan.
Pengertian dokumentasi asuhan keperawatan adalah
catatan yang dapat dibuktikan kebenarannya secara
hukum, berisi kumpulan informasi yang dikumpulkan
2
oleh perawat sebagai pertanggung jawaban terhadap 
pelayanan yang telah diberikan, yang memuat seluruh
informasi untuk standar asuhan keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan sedikit berperan
3
dalam kesinambungan asuhan keperawatan. 
Dengan dokumentasi asuhan keperawatan, dapat
4 diketahui sampai sejauh mana masalah pasien dapat 
teratasi.

5 Dokumentasi asuhan keperawatan tidak mempunyai 

 nilai hukum, keuangan, dan pendidikan.
Perawat dapat terjerat masalah hukum jika tidak
6
melengkapi dokumentasi asuhan keperawatan. 
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan merupakan
7
tugas sampingan perawat. 
Apakah anda tahu mengenai hal-hal yang wajib ditulis
8
dalam formulir dokumentasi asuhan keperawatan? 
Pada tahap pengkajian, data subyektif dan obyektif
9
diperoleh dari pasien 
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan dikerjakan
110
segera setelah pasien pulang 
Tahukah anda bahwa setiap selesai melakukan
11 pendokumentasian, harus melakukan pengesahan 
dengan menuliskan nama dan tanda tangan?
Bila melakukan kesalahan dalam penulisan, maka cara
membetulkannya adalah dengan cara menghapusnya 
12
kemudian ditulis ulang dengan catatan yang betul.
Apabila pasien telah pulang, ternyata kemudian

13 diketahui ada tempat isian yang kosong dalam formulir, 

maka harus segera dilengkapi.

25