FORMAT LAPORAN HARIAN COVID-19

TEMPAT LAYANAN :

TANGGAL :

DESA :

KATEGORI JENIS VAKSIN JUMLAH

S F A SF MD
UMUM
RENTAN
LANSIA
REMAJA
PELAYAN PUBLIK
ANAK

JUMLAH

TEMPAT LAYANAN :

TANGGAL :

DESA :

KATEGORI JENIS VAKSIN JUMLAH

S F A SF MD
UMUM
RENTAN
LANSIA
REMAJA
PELAYAN PUBLIK
ANAK

JUMLAH

TEMPAT LAYANAN :

TANGGAL :

DESA :

KATEGORI JENIS VAKSIN JUMLAH

S F A SF MD
UMUM
RENTAN
LANSIA
REMAJA
PELAYAN PUBLIK
ANAK

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jl. Raya Pantura Kiajaran Wetan – Kecamatan Lohbener –Kabupaten Indramayu 45252
081224512891 e-Mail: Kiajaranwetan925@gmail.com

DAFTAR HADIR

KEGIATAN VAKSINASI COVID-19

HARI / TANGGAL :

TEMPAT PELAKSANAAN :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Indramayu, 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

dr.Yulis Susanto
NIP.19820304 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jl. Raya Pantura Kiajaran Wetan – Kecamatan Lohbener –Kabupaten Indramayu 45252
081224512891 e-Mail: Kiajaranwetan925@gmail.com

DAFTAR HADIR

PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

PEMBERIAN VAKSIN

DESA :

HARI / TANGGAL :

TEMPAT PELAKSANAAN :

NO NAMA INSTANSI JAM PEMBERIAAN NO BACHT KET

VAKSIN
NO NAMA INSTANSI JAM PEMBERIAAN NO BACHT KET
VAKSIN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jl. Raya Pantura Kiajaran Wetan – Kecamatan Lohbener –Kabupaten Indramayu 45252
081224512891 e-Mail: Kiajaranwetan925@gmail.com

Indramayu, 07 Maret 2022

Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Permintaan Vaksin dan Kab. Indramayu
Logistik Covid-19 Cq. Kepala bidang P2P
Di
Indramayu

Dalam rangka menunjangb kelancaran kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 di Kabupaten

Indramayu maka kami mengajukan permohonan permintaan vaksin dan logistik dalam rangka untuk

pemenuhan kegiatan vaksinasi pelayanan C-19 di puskesmas. Adapun Vaksin dan logistic untuk penanganan

Covid-19 yang kami butuhkan yaitu:

No Nama Vaksin Jumlah

1 Sinovac 1:2 -

2 Astra Zeneca 30 vial

3 Pfizer 30 vial

Demikian Permohonan ini kami sampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

dr. Yulis Susanto

NIP. 19820304 201412 1 001
 FORMAT LAPORAN HARIAN COVID-19
TEMPAT LAYANAN :

TANGGAL :

DESA :

KATEGORI JENIS VAKSIN JUMLAH

S F A SF MD
UMUM
RENTAN
LANSIA
REMAJA
PELAYAN PUBLIK
ANAK

JUMLAH

TEMPAT LAYANAN :

TANGGAL :

DESA :

KATEGORI JENIS VAKSIN JUMLAH

S F A SF MD
UMUM
RENTAN
LANSIA
REMAJA
PELAYAN PUBLIK
ANAK

JUMLAH

TEMPAT LAYANAN :

TANGGAL :

DESA :

KATEGORI JENIS VAKSIN JUMLAH

S F A SF MD
UMUM
RENTAN
LANSIA
REMAJA
PELAYAN PUBLIK
ANAK

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jl. Raya Pantura Kiajaran Wetan – Kecamatan Lohbener –Kabupaten Indramayu 45252
081224512891 e-Mail: Kiajaranwetan925@gmail.com

DAFTAR HADIR

KEGIATAN VAKSINASI COVID-19

HARI / TANGGAL :

TEMPAT PELAKSANAAN :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Indramayu, 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

dr.Yulis Susanto
NIP.19820304 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jl. Raya Pantura Kiajaran Wetan – Kecamatan Lohbener –Kabupaten Indramayu 45252
081224512891 e-Mail: Kiajaranwetan925@gmail.com

DAFTAR HADIR

PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

PEMBERIAN VAKSIN

DESA :

HARI / TANGGAL :

TEMPAT PELAKSANAAN :

NO NAMA INSTANSI JAM PEMBERIAAN NO BACHT KET

VAKSIN
NO NAMA INSTANSI JAM PEMBERIAAN NO BACHT KET
VAKSIN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jl. Raya Pantura Kiajaran Wetan – Kecamatan Lohbener –Kabupaten Indramayu 45252
081224512891 e-Mail: Kiajaranwetan925@gmail.com

Indramayu, 08 Maret 2022

Nomor : 440/ 116 / Puskesmas Kepada Yth :
Lampiran :- Kepala Rumah Sakit
Perihal : Permohonan Permintaan Vaksin dan Bhayangkara Indramayu
Logistik Covid-19 Di
Indramayu

Dalam rangka menunjangb kelancaran kegiatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 di Kabupaten

Indramayu maka kami mengajukan permohonan permintaan vaksin dan logistik dalam rangka untuk

pemenuhan kegiatan vaksinasi pelayanan C-19 di puskesmas. Adapun Vaksin dan logistic untuk penanganan

Covid-19 yang kami butuhkan yaitu:

No Nama Vaksin Jumlah

1 Sinovac 1:2

2 Astra Zeneca 50 vial

3 Pfizer -

Demikian Permohonan ini kami sampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

dr. Yulis Susanto

NIP. 19820304 201412 1 001
 DAFTAR HADIR

KEGIATAN POSYANDU DESA KIAJARAN WETAN

HARI / TANGGAL :

TEMPAT PELAKSANAAN :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Indramayu, 2022
Kepala Desa Kiajaran Wetan

ONDI CASRUDI