SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Joande Necisa
NIP : 199011082019032006
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Tanjungpandan, 8 November 1990
Pendidikan profesi : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Belinyu
Alamat : Jl. Rambutan No.19 Sungailiat-Bangka
No Telp : 08992367326

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Saya tidak terlibat dalam proses hukum, baik pidana maupun perdata yang sedang berlangsung
2. Saya tidak dalam keadaan hamil yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter, dan telah
mendapat persetujuan dari suami
3. Saya tidak sebagai mahram ataupun yang dimahrami apabila ditunjuk sebagai petugas TKHD
4. Saya bersedia menjalani seluruh rangkaian proses untuk menjadi petugas haji mulai dari
seleksi, pelatihan sampai dengan penetapan Petugas Haji Daerah.
5. Apabila saya ditetapkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Daerah, saya bersedia melaksanakan
tugas sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab dalam
kedaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari, saya melanggar atau terdapat pernyaataan yang tidak sesuai saya siap
menerima sanksi yang berlaku.

Sungailiat, 11 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

Joande Necisa