Pro justicia Visum et Repartum No:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota Besar Semarang Sektor Gajah Mungkur melalui suratnya tanggal 3 Desember 2012. Nomor polisi : Res 1.7/445/XII/2012/Sek Gajah Mungkur yang ditanda tangani oleh Teguh Widodo selaku Ajun Komisaris Polisi dan diterima tanggal 3 Desember 2012 jam 22.20 WIB, maka dengan ini saya dr. M. Faizal Zulkarnaen, MH.Kes sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 3 Desember 2012 jam 23.00 WIB di kamar jenazah Rumah Saki Umum Pusat Dokter Kariadi, telat memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas nama Dwi Eny, umur kurang lebih tiga puluh satu tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum meninggal dunis sebagai pekerja swasta, alamat di Jalan Bibis Tama no.14 Surabaya / Ngaliyan kota Semarang, jenazah tersebut ditemukan di rumah kontrakan Jalan Menoreh Selatan , No.16 RT 03 / RW07 Kelurahan Sampangan Kecaatan Gajah Mungkur kota Semarang pada hari Senin tanggal 3 Desember 2012 sekitar jam 20.00 WIB, diduga jematian dengan cara gantung doro. Hasil pemeriksaan : Hasil pemeriksaan luar aas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta fakta sebagai berikut : A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah : 1. Identitas umum jenazah : a. Jenis kelamin : Perempuan b. Umur : kurang lebih tiga puluh tahun c. Warna kulit : sawo matang d. Panjang badan : seratus tiga puluh tujuh sentimeter e. Berat badan : empat puluh kilo gram f. Ciri rambut : warna hitam, pendek, lurus g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, indeks massa tubuh dua puluh satu koma dua puluh delapan kilo gram per meter persegi 2. Identitas khusus jenazah a. Tato : tidak ada b. Jaringan parut : terdapat sebuah jaringan parut di lengan atas kiri sisi luar, jarak dari siku delapan belas sentimeter pada ujung pertama dan tujuh belas sentimeter pada ujung kedua, bentuk tidak beraturan, ukurang panjang satu sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, warna lebih terang dari sekitar c. Cacat fisik : tidak ada d. Tanda lahir : tidak ada e. Tahi lalat : terdapat sebuah tahi lalat di pipi kanan, bentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter, warna hitam. Terdapat sebuah tahi lalat di kiri bawah lehe, bentuk bulat, ukuran nol koma satu sentimeter, warna hitam. Terdapat tiga tahi lalat dada. Tahi lalat pertama terletak tiga puluh satu sentimeter dari pusar, satu koma lima

sentimeter dari garis tengah tubuh, bentuk bulat, warna hitam. Tahi lalat kedua terletak dua puluh tujuh koma lima sentimeter dari pusar, dua sentimeter dari garis tengah tubuh, bentuk bulat, warna hitam. Tahi lalat ketiga terletak terletak dua puluh koma lima sentimeter dari pusar, dua sentimeter dari garis tengah tubuh, bentuk bulat warna hitam. f. Penutup jenazah : karung jenazah berbahan parasut berwarna oranye bertuliskan BPPD Kota Semarang warna tulisan hitam, dengan resleting di tengah. g. Pengikat jenazah : tidak ada h. Pakaian : Baju : pakaian pendek, tanpa lengan, bahan sintetis, merk Felichia, warna hitam, motif bunga, ukuran tidak ada Celana : tidak ada Celana dalam : bahan katun, warna merah, merk tidak ada, ukuran tidak ada i. Benda di samping mayat : tidak ada j. Perhiasan : sepasang anting berwarna silver dengan sebuah permata di tengah nya k. Ciri ciri lain : dua buah tali jerat leher. Tali pertama jenis tali gordyn, warna biru, panjang seratus tujuh belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter. Tali kedua jenis tali gordyn, warna biru, pang seratus sembilan puluh tiga sentimeter, lebar sepuluh sentimeter. B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian : 1. Lebam mayat : terdapat lebam mayat di lengan bawah kanan dan kiri, tungkai atas dan bawah kanan dan kir, telapak kaki warna merah kebiruan, tidak hilang dengan penekanan. 2. Kaku mayat : terdapat kaku mayat di kelopak mata, rahang, kelima jari tangan kanan dan kiri, tungkai kanan dan kir, sulit dilawan 3. Pembusukan : tidak ada C. Fakta pemeriksaan tubuh bagian luar : 1. Permukaan kulit : a. Kepala : Daerah berambut : tidak ada kelainan Wajah : tidak ada kelainan - Dahi : tidak ada kelainan - Pipi : Kanan : tidak ada kelainan Kiri : tidak ada kelainan - Dagu : tidak ada kelainan - Mata : o Alis mata : hitam, tidak ada kelainan o Bulu mata : hitam, tidak ada kelainan o Kelopak mata : tidak ada kelainan o Selaput kelopak mata : pucat o Selaput biji mata : terdapat binti bintik perdarahan pada selaput biji mata bagian kanan o Selaput bening mata : tidak ada kelainan

Pupil mata : bentuk bulat, ukuran lima milimeter, kanan sama dengan kiri o Pelangi mata : hitam - Hidung : o Bentuk hidung : tidak ada kelainan o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan o Lubang telinga : tidak ada kelainan - Mulut : tampak buih halus berwarna putih, tidak bertambah banyak saat dada ditekan o Bibir atas : pucat o Bibir bawah : pucat o Selaput lendir mulut : berwarna kebiruan o Lidah : bagian ujung depan tergigit, berwarna kebiruan - Gigi geligi : o Gigi rahang atas : gigi lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah sembuh o Gigi rahang bawah : geraham belakang pertama kiri tidak, geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh o Langit langit mulut : tidak ada kelainan b. Leher : terdapat dua jejas jerat di leher gigi atas, kedua jejas melingkar penuh, batas atas depan pertama enam sentieter dari ujugn dagu. Batas kanan dan kiri delapan sentimeter dari lubang telinga, batas belakang empat sentimeter dari batas bawah tepi rambut belakang, panjang jejas tiga puluh sentimeter dan lear jejas satu sentimeter, arah jejas mendatar, batas jejas tegas, warna jejas kecoklatan, pada perabaan keras dan licin seperti kertas perkamen. Batas depan jejas kedua lima koma lima sentimeter dari dagu, batas danan dan kiri lima sentimeter dari lubang telinga, batas belakang satu sentimeter dibawah tepi rambut belakang, panjang jejas dua puluh delapan sentimeter lebar satu sentimeter, arah jejas mengarah ke tas, batas jejas tegas, warna kecoklatan, perabaan keras dan licin seperti kertas perkanen, tepi kemerahan. c. Bahu : - Bahu kanan : tidak ada kelainan - Bahu kiri : tidak ada kelainan - Dada : tidak ada kelainan - Punggung : tidak ada kelainan - Pinggang : tidak ada kelainan - Perut : tidak ada kelainan - Bokong : tidak ada kelainan - Dubur : tidak ada kelainan - Anggota gerak : o Anggota gerak atas : Kanan : jaringan dibawah kuku sulit dinilai karena memakai kuteks Kiri : jaringan dibawah kuku sulit dinilai karena memakai kuteks

Anggota gera bawah : Kanan : 1. Terdapat bintik bintik perdarahan pada kulit kaki kanan dan kiri 2. Terdapat sebuah memar, terletak tujuh sentimeter dari lutut kearah dala, bentuk lingkaran, ukuran diameter satu koma lima sentimeter warna merah kebiruan 3. Jaringan dibawah kuku tidak dapat diilai karena memakai kuteks Kiri : jaringan dibawah kuku tidak dapat dinilai karena memakai kuteks - Alat kelamin : o Bibir besar : tidak ada kelainan o Bibir kecil : tidak ada kelainan o Kelentit : tidak ada kelainan o Selaput dara : terdapat robekan lama pada arah jam tujuh dan jam sebelas, samapai ke dasar, bentuk tidak teratur o Dinding vagina : tidak ada kelainan o Lain lain : tidak ada kelainan 2. Tulang tulang : a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan b. Tulang belakang : tidak ada kelainan c. Tulang tulang dada : tidak ada kelainan d. Tulang tulang panggul : tidak ada kelainan e. Tulang tulang punggung : tidak ada kelainan f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan Kesimpulan : Dari fakta dakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya simpulkan bahwa jenazah adalah seorang perempuan, berumur kurang lebih tiga puluh satu tahun, warna kulit sawo matang dan kesan gizi cukup. Pada luka memar pada bagian tungkai, ditemukan tanda tandamati lemas, sebab kematian tidak dapat ditentukan pada pemeriksaan ini. Penutup : Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan. Semarang , 4 Desember 2012 Dokter yang memeriksa

dr. M. Faizal Zulkarnaen, MH. Kes